Logo Международный форум «Евразийская экономическая перспектива»
На главную страницу
Новости
Информация о журнале
О главном редакторе
Подписка
Контакты
ЕВРАЗИЙСКИЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ English
Тематика журнала
Текущий номер
Анонс
Список номеров
Найти
Редакционный совет
Редакционная коллегия
Представи- тельства журнала
Правила направления, рецензирования и опубликования
Научные дискуссии
Семинары, конференции
 
 
 
 
Проблемы современной экономики, N 3 (23), 2007
ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ В СФЕРЕ УСЛУГ
Яковлев А. А.
начальник экономического отдела ЗАО «Гатчинский ДСК»,
аспирант Ленинградского областного института экономики и финансов


Проблемы стимулирования развития негосударственного сектора в сфере медицинских услуг

Население все чаще пользуется платными медицинскими услугами, несмотря на государственные гарантии бесплатного предоставления медицинской помощи. Причинами этого являются, в частности, бюрократические сложности в получении лечения в ряде медицинских учреждений, возникновение проблем при обращении к конкретному врачу, длительное ожидание оказания услуги, потребность в более качественном лечении и проявление заботы со стороны медицинского персонала.
Потребители сталкиваются с задачей выбора, так как коммерческое здравоохранение представлено на рынке рядом структур, среди которых выделяются частные медицинские учреждения и государственные (муниципальные) учреждения, дополнительно оказывающие платные медицинские услуги населению.
Естественно, при выборе поставщика той или иной услуги вопрос стоимости услуг достаточно важен, хотя в ряде случаев спрос абсолютно не эластичен. Однако если рассмотреть вариант, когда качество предоставления услуги если не идентично, то по крайней мере сопоставимо, то можно столкнуться с ситуацией, когда стоимость оказания услуги в частных медицинских учреждениях значительно выше, чем цена на аналогичную услугу в бюджетных учреждениях.
В российской практике мы зачастую сталкиваемся с тем, что цены на медицинские услуги оказываются заниженными относительно их нормального рыночного уровня. В первую очередь это связано со значительным разрывом между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и их финансовым обеспечением, которое идет из различных источников. В результате финансирования хватает лишь на часть услуг, а остальную часть государственное медицинское учреждение может предоставить только за плату. Бывает и так, что при обращении за бесплатными услугами пациент, тем не менее, вынужден их частично оплачивать. Например, платить за лекарства в том случае, если те препараты, на которые распространяется государственное финансирование, имеют сравнительно низкую эффективность, либо просто не могут быть использованы вследствие сопутствующих заболеваний. Или оплачивать комплекс дополнительных услуг, который складывается вокруг основной бесплатной услуги.
Данное положение вещей регулируется постановлением правительства РФ № 1096 от 11 сентября 1998 г., которое определило виды медицинской помощи, предоставляемые населению бесплатно, конкретизировав тем самым положение статьи 41 Конституции РФ. В соответствии с указанными правилами платные медицинские услуги – это дополнение к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи.
Высказывания ряда специалистов о том, что следствием недофинансирования является дифференцированный подход в ценообразовании к предоставлению медицинских услуг (когда цена покрывает разрыв между реальной стоимостью услуги и величиной ее финансирования) некорректны, поскольку предоставление платных медицинских услуг регламентируется Постановлением правительства РФ № 27 от 13.01.1996 г. «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» и предоставление услуг, входящих в перечень обязательных бесплатных услуг, только за плату, является противозаконным. Просто в случае востребованности услуги клиент вынужден прибегнуть к платной услуге, поскольку получить ее бесплатно иногда практически невозможно. Это связано с пропускной способностью учреждения и ограниченным нормативом на количество предоставляемых услуг. У каждого специалиста есть плановый «бюджетный» прием, оговоренный федеральным нормативом, после чего специалист может продолжать прием на платной основе в выделенные для этого часы. При этом последнее условие достаточно часто и грубо нарушается, например, когда «платный» пациент попадает в кабинет вне очереди. Это препятствует реализации прав пациента на получение бесплатной медицинской помощи.
В этом смысле частным медицинским учреждениям сложно конкурировать с государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения, ведь там пациент будет платить за каждую из аналогичных услуг или их комплекс в целом. Поэтому частные учреждения далеко не всегда могут продавать свою услугу по стоимости, соответствующей затратам. Они вынуждены жертвовать частью или всей прибылью, а порой (например, чтобы не потерять рынок) оказывать услуги себе в убыток либо искать свою нишу дорогостоящих, но качественных услуг, услуг с повышенной сервисностью, которые слабо представлены в общественном секторе.
Таким образом, одной из важнейших особенностей рынка медицинских услуг является наличие альтернативности, которая заключается в возможности получения аналогичных видов медицинской помощи за меньшую цену. С точки зрения рыночного ценообразования наличие альтернативы – это сильнейший фактор сдерживания роста рыночных цен, что является несомненным достоинством. Но данное положение вещей имеет и отрицательные стороны.
Установление рыночных цен за комплекс услуг вместе с основной услугой как за их часть ведет к сдерживанию развития этих услуг со стороны многих потенциальных производителей (медицинских учреждений), поскольку оказание этих услуг является невыгодным. Дополнительно это приводит к сокращению совокупного количества оказываемых платных медицинских услуг вообще, так как пропускная способность любого учреждения здравоохранения ограничена. Это имеет отрицательные социальные, а с точки зрения теории человеческого капитала и экономические последствия.
В результате с рынка «выдавливают» часть организаций, которые не могут найти свою нишу. Предложение уменьшается, цены растут, пациент вынужден платить больше. Как следствие рост объема коммерческих медицинских услуг сдерживается не только платежеспособным спросом, но и предложением.
Различие в уровне цен на услуги у коммерческих и государственных (муниципальных) организаций вызвано еще и различиями в величине затрат на оказание медицинской помощи. Бюджетные учреждения обычно бесплатно пользуются зданиями и сооружениями (не платят арендной платы), а частные учреждения в большинстве случаев этой возможности лишены. Коммунальные расходы также будут отличаться даже при одинаковом уровне потребления в силу разницы в тарифах по отношению к государственным и коммерческим предприятиям.
Неоднозначная ситуация складывается и с используемым оборудованием. В государственных учреждениях оно применяется для предоставления как бесплатных, так и платных услуг. Оборудование имеет нормативный срок службы, и при расчете доли, которая должна лечь в виде затрат в стоимость услуги, используется все потенциально возможное количество оказываемых услуг (как платных, так и бесплатных). Естественно в государственном (муниципальном) учреждении данный показатель больше, чем в коммерческом. Эффект от масштаба производства по данной статье складывается не в пользу частных медицинских коммерческих учреждений.
Что касается нормативного срока службы оборудования, то предприятия должны самостоятельно выбирать, к какой амортизационной группе относятся основные средства. Предприятию выгоднее установить минимальный срок, чтобы быстрее вернуть вложения и иметь возможность в будущем быстрее обновить оборудование. Дополнительным мотивирующим фактором при установлении сокращенного срока использования является быстрое моральное устаревание оборудования в силу его высокотехнологичности и инновационности. В государственных же учреждениях системы здравоохранения период использования устанавливается исходя из физического износа. Следует также учитывать, что многие частные медицинские учреждения имеют небольшой оборот и, как правило, используют упрощенную систему налогообложения, а затраты по приобретению оборудования сразу списывают на затраты целиком при расчете налогооблагаемой прибыли.
В отношении затрат по оплате труда наблюдаются еще большие перекосы. Установленная строго по калькуляции, исходя из уровня оплаты труда по Единой тарифной сетке, статья затрат в виде заработной платы оказывается заниженной по сравнению с рыночной оценкой данной статьи затрат. Это стимулирует развитие теневого рынка. Дополнительную диспропорцию вносит финансирование бюджетных организаций из разных источников. Декларируемое увеличение заработной платы с оговоркой на усмотрение местных властей порождает ситуацию, когда одни бюджеты выделяют средства, а другие, ввиду их отсутствия, нет.
Становится очевидным, что экономические условия, в которых приходится конкурировать государственным и частным медицинским учреждениям, неодинаковы. Это не только ведет к деформации рынка коммерческих медицинских услуг, ставя частные медицинские учреждения в заведомо невыгодные условия, но и имеет целый ряд других негативных последствий.
Однозначного решения проблем, сложившихся в здравоохранении, не существует. Одно из возможных направлений деятельности – создание в сфере медицинских услуг неприбыльных организаций.
Неприбыльные организации и учреждения прочно утвердились в хозяйственной структуре развитых зарубежных стран, где они образуют самостоятельный сектор. Относящиеся к нему структурные единицы удовлетворяют трем основным требованиям: при их создании не ставится цель извлечения прибыли; сфера их деятельности определяется законодательством; получаемые ими прибыли, доходы или собственность не могут быть распределены ни полностью, ни частично между любыми лицами, причастными к организации. При этом ограничение по распределению прибыли или собственности между директорами, администрацией, персоналом имеет ключевое значение. В этом заключается главная родовая черта неприбыльных структур.
Общепризнано, что рыночные отношения дают максимальный эффект при равенстве сторон в сделке относительно полной осведомленности потребителя по поводу объемных и качественных характеристик приобретаемого товара или услуги. Многим видам услуг свойственно, однако, информационное неравенство, когда потребитель не может быть компетентен в оценке количества и качества, а нередко и в самой необходимости их применения. Он легко может стать жертвой злоупотреблений со стороны производителя, наживающегося на его неосведомленности. Неприбыльный статус учреждения служит для неинформированного потребителя знаком доверия, гарантией необходимости и полноценности получаемой услуги.
Существование неприбыльных организаций и учреждений связывается и со спецификой потребления так называемых «коллективных благ». Население, в своей массе высоко оценивая пользу, например, профилактических обследований и научных разработок в здравоохранении и сфере охраны окружающей среды, мер помощи нуждающимся и т.п., не прочь избежать расходов на эти цели, рассчитывая воспользоваться результатами затрат других лиц. Рыночный механизм в этом случае непригоден. Производство «коллективных благ» берут на себя либо государство, финансируя его за счет налогов, либо некоммерческие организации за счет внебюджетных источников финансирования.
В некоммерческих организациях можно регламентировать распределение прибыли (только на развитие), можно вводить разумные ограничения на уровень оплаты труда различных специалистов, не занижая, но и не превышая рыночный уровень. Ввиду важной социальной роли (потребление данного вида услуг помимо прямого эффекта для гражданина имеет значительный эффект для общества) и накладываемых ограничений необходимо предусмотреть для неприбыльных организаций следующие виды льгот:
– поощрение государством через систему налогообложения пожертвований неприбыльным организациям;
– предоставление заказов на выполнение государ­ственных программ;
– освобождение от налога на прибыль, ряда других местных налогов;
– более низкие ставки отчислений по социальному страхованию, страхованию от безработицы;
– предоставление льгот по коммунальным услугам.
В существующих государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения необходим поиск новых подходов и организационных форм, которые могли бы способствовать быстрому совершенствованию деятельности государственного сектора. Среди них можно выделить маркетинг по базам данных, реинжиниринг бизнеса, ненасыщенное (бережливое) производство, всеобщее управление качеством. Использование этих инструментов на частных предприятиях позволяет им лучше выполнять оказываемые виды услуг, затрачивая при этом гораздо меньше финансовых средств.
Необходимо отметить, что неприбыльные организации упоминаются в существующем законодательстве, но условия их функционирования в отечественной экономике несравнимы с общепринятой практикой. Требуется расширение законодательной базы и преодоление барьеров на пути принятия решений в пользу предоставления льгот и поддержки новых организационных форм в сфере услуг.


Литература
1. Акопян А.С. Здравоохранение в рыночной России // Общественные науки и современность. – 2004. – № 6. – C. 56–67.
2. Астафьев Л.М. Роль типологизации пациентов в оценке качества медицинской помощи // Социологические исследования. – 2005. – № 6. – С. 136–140.
3. Здравоохранение в регионах Российской Федерации: механизмы финансирования и управления /Г.Е. Бесстремянная, А.С. Заборовская, В.А. Чернец, С.В. Шишкин; отв. ред. С.В. Шишкин. – М.: Поматур, 2006.
4. Кадыров Ф.Н. Проблемы развития рынка частных медицинских услуг //Менеджер здравоохранения. – 2006. – №10. – C. 61–65.
5. Методические подходы к формированию актуальных индикаторов качества медицинской помощи /Р.У.Хабриев, А.С. Юрьев, М.В. Авксентьева и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2005. – № 8.
6. Потребление платных услуг жителями Санкт-Петербурга. http://www.gostat.spb.ru/info/plat-usl.doc
7. Стеценко С.Г. Платные медицинские услуги: актуальные вопросы юридической регламентации //Медицинское Право. – 2003. – № 1.

Вернуться к содержанию номера

Copyright © Проблемы современной экономики 2002 - 2020
ISSN 1818-3395 - печатная версия, ISSN 1818-3409 - электронная (онлайновая) версия