|
| | | | Проблемы современной экономики, N 4 (32), 2009 | | | | ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ В СФЕРЕ УСЛУГ | | | Хайруллина И. С.
экономист Медицинского информационно-аналитического центра Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга
| |
| | | | | Статья посвящена анализу особенностей аутсорсинга в здравоохранении, экономическим, организационным и другим факторам, способствующим и препятствующим его широкому внедрению в практику деятельности медицинских учреждений | | Ключевые слова: аутсорсинг, специализация, организация производства, здравоохранение, бюджетное учреждение |
Обычно аутсорсинг рассматривается как нечто совершенно новое в системе здравоохранения, и при этом, безусловно, прогрессивное. Но следует признать, что явление это само по себе далеко не новое. И прогрессивным оно является только при соблюдении определенных условий.
Под аутсорсингом (англ. — outsourcing — дословно: «привлечение ресурсов извне») понимается передача традиционных не ключевых функций организации внешним исполнителям — сторонним специализированным фирмам (аутсорсерам).
В таком понимании, аутсорсинг, безусловно, явление не новое, а имеющее древние корни. В основе аутсорсинга лежат общеизвестные принципы разделения труда и специализации, приводящие к более высокой производительности узкой профессиональной деятельности. Это рациональная кооперация. Поэтому правильнее говорить о новизне аутсорсинга лишь как современной формы разделения труда и кооперации, причем, отчасти лишь в терминологическом плане.
Действительно, аутсорсинг не является новым ни сам по себе, ни для здравоохранения. Традиционными формами аутсорсинга в здравоохранении являются: стирка белья в специализированных прачечных, а не в своем учреждении; передача выполнения технического обслуживания, ремонтов зданий и оборудования сторонним организациям; пользование централизованными или сторонними автобазами; бухгалтерский учет через централизованные бухгалтерии; выполнение лабораторных исследований в централизованных лабораториях; привлечение гардеробщиц из специализированных организаций; привлечение в качестве консультантов сотрудников других учреждений и т.д.
Вместе с тем, аутсорсинг является достаточно перспективным направлением для здравоохранения. Его актуальность обусловлена в первую очередь тем, что предоставление непосредственно медицинской помощи предполагает осуществление многих видов сопутствующей деятельности: гостиничной, транспортной и т.д.
В любом медицинском учреждении значительная часть рабочего времени не только административно-управленческого и хозяйственного персонала, но и медицинского расходуется на функции, не связанные с оказанием медицинской помощи. Функции по управлению кадрами, эксплуатации оборудования и помещений, по снабжению, уборке и т.д. занимают много времени и могут быть переданы специализированным организациям в форме аутсорсинга.
Современное понимание аутсорсинга можно охарактеризовать как не просто передачу ряда функций сторонним организациям — это отказ от видов деятельности, традиционно рассматриваемых как неотъемлемые от оказания медицинской помощи: таких как уборка помещений — клининг, приготовление пищи — катеринг (кейтеринг) и т.д.
Целесообразность внедрения аутсорсинга рассматривается, прежде всего, с точки зрения экономических выгод. Возможность экономии на аутсорсинге обусловлена такими факторами, как более высокая производительность труда при специализированном выполнении функций, возможность аутсорсера закупать материалы и т.д. (например, продукты питания) по более крупному опту с большей скидкой. Вместе с тем, аутсорсинг имеет и другие достоинства, которые можно выразить следующим образом:
– экономия средств (правда, только в том случае, когда стоимость услуг по аутсорсингу ниже, чем затраты на выполнение функций собственными силами); не в последнюю очередь это связано с более жестким контролем сохранности и рационального использования ресурсов (например, продуктов питания в аутсорсинговых компаниях, по сравнению с ситуацией в пищеблоках медицинских учреждений);
– экономия времени (при выполнении новых функций, на освоение которых нет времени, проще воспользоваться услугами сторонней организации, в которой инфраструктура, технологии и необходимые специалисты уже имеются);
– как правило, более высокое, гарантированное качество передаваемых функций (услуг), обеспечиваемое узкой специализацией и тем, что аутсорсинговая компания обладает опытом выполнения соответствующих функций;
– создание условий для повышения качества медицинских услуг (за счет лучшего качества потребляемых учреждением необходимых ему услуг — питания, технического облуживания оборудования и т.д.);
– возможность привлечения ресурсов аутсорсера в условиях отсутствия у бюджетных учреждений возможности получения кредитов (аутсорсинговая компания зачастую вкладывает значительные суммы собственных средств для закупки необходимого оборудования и т.д.) — это высвобождает внутренние ресурсы для других целей;
– перераспределение финансовых средств, обеспечивающих более эффективное использование имеющихся ресурсов;
– перекладывание рисков, в том числе и финансовых (например, связанных с ростом цен на продукты питания) на внешнюю фирму;
– возможность сосредоточится на более значимых с точки зрения приоритетов направлениях деятельности;
– совершенствование качества и эффективности управления за счет отсутствия необходимости контроля за сферами деятельности, в которых компетенция руководителей медицинских учреждений невысока (ремонты, техническое обслуживание и т.д.); отпадает необходимость контроля за процессами (например, за процессом приготовления пищи) — он заменяется контролем за результатами (например, за качеством поставляемых обедов), что менее трудоемко, чем контроль за процессами; высвобождение времени руководителей позволяет осуществить перенос усилий от административно-хозяйственной деятельности к качеству непосредственно медицинского процесса; аутсорсинг нередко сопровождается уменьшением численности управленческого аппарата;
– возможность решения вопроса, связанного с низкой укомплектованностью низкооплачиваемых должностей (дворники, санитарки, прачки и т.д.), например, при клининге;
– экономия затрат на обучение персонала при необходимости решения специфических задач (учреждение получает готовых «узких специалистов» без вложений на их подготовку);
– непрерывная безотказная работа (нет понятий «отпуск» и «больничный лист») — аутсорсер сам обеспечит замену временно отсутствующих работников;
– легче решать проблему неудовлетворенности исполнителями — сменить поставщика услуг проще, чем сменить штатный персонал;
– более высокая ответственность аутсорсера перед медицинским учреждением (гражданско-правовая, финансовая) по сравнению с ответственностью сотрудников собственного учреждения, ограниченная обычно дисциплинарной в рамках трудового законодательства; повара своего учреждения, испортившего блюдо, финансово практически никак не наказать, убытков не вернуть, а от аутсорсера не всегда даже нужно требовать возмещения убытков — они автоматически падают на аутсорсера, если блюдо испорчено;
– возможность получения в готовом виде и внедрения лучшей практики в определенных сферах;
– лучшие возможности отстаивания своего бюджета в случаях сокращения бюджетных ассигнований; сокращению фонда оплаты труда работников (поваров, дворников и т.д.) учреждение противодействовать не может, а если заключен контракт на выполнение работ с внешней фирмой, то возможностей получить (сохранить) финансирование гораздо больше; в зависимости от ситуации это может быть подведение под так называемую «санкционированную» кредиторскую задолженность, получение дополнительных ассигнований по судебному решению (по иску аутсорсера) и т.д., это достоинство аутсорсинга крайне актуально в кризисный период;
– снижение налогового бремени (ЕСН, налога на прибыль) — обычно при такой форме аутсорсинга, как аутстаффинг;
– возможность высвобождение в ряде случаев площадей (например, площадей пищеблока при организации привозного питания; гаражей при пользовании услугами внешней транспортной организации);
– возможность расширения предоставления новых профильных (медицинских) услуг и т.д.
Необходимо учитывать и недостатки аутсорсинга, возникающие в связи с его применением, возможные угрозы. К их числу можно отнести следующие:
— зависимость от внешнего исполнителя, например, медицинские учреждения часто попадают в зависимость от фирмы-производителя программного продукта при необходимости модификации автоматизированной системы, внедрении сопряженных программ и т.д.;
— ограничение доступа к значимой информации (о составе блюд для пациентов, к информационным базам и т.д.);
— монополизм, отсутствие на рынке конкурирующих компаний по обслуживанию учреждений;
— неопределенность финансовой перспективы: аутсорсер, не являющийся монополистом в настоящий момент, но, став в дальнейшем монополистом (чему нередко способствует сам контракт с учреждением), может взвинтить цену;
— опасности неисполнения контракта (например, из-за фиксированности цены контракта по обеспечению стационара питанием, но невозможности его исполнить со стороны аутсорсера из-за роста цен на продукты питания и т.д.);
— возможность не обеспечения надлежащего качества со стороны аутсорсера (особенно в ситуации ценового демпинга в конкурентной борьбе за контракт);
— сложность возврата функции обратно к учреждению при появлении такой необходимости в результате изменения законодательства, системы финансирования и т.д.;
— снижение качества услуг инфраструктуры ЛПУ, вследствие недостаточности финансовых средств, выделяемых бюджетом для качественного выполнения аутсорсером своих обязательств и т.д. Имеется в виду, что при недостаточном финансировании аутсорсер в целях сокращения собственных затрат может элементарно снизить качество (приготавливаемой пищи, качество уборки и т.д.).
Следует отметить, что возможности внедрения аутсорсинга в здравоохранение ограничиваются целым рядом факторов, которые можно разделить на две части: объективные причины, не зависящие от самих учреждений; субъективнее причины на уровне самих учреждений.
В качестве основных объективных причин, препятствующих аутсорсингу, можно выделить следующие: организационно-правовая форма бюджетного учреждения; административные барьеры; различия в уровнях расходов у государственных (муниципальных) учреждений и в частных фирмах; существующие способы финансирования; система конкурсных закупок.
Так, в силу особенностей организационно-правовой формы бюджетного учреждения неприемлемы такие формы аутсорсинга, как: ведение бухгалтерского учета частыми фирмами (хотя централизованные бухгалтерии имеют место); передача функций управления внешней управляющей компании и ряд других; ограничены возможности аутсорсинга (аутстаффинга) персонала.
На практике аутсорсинг сталкивается с целым рядом сложностей. Так, в Санкт-Петербурге проверяющие указали как нарушение, приведшее к излишним расходам учреждения то, что учреждение заключило со специализированной организацией договор на составление расчетов по объему выброса в атмосферу и размещения опасных отходов и расчетов платы за негативное воздействие на окружающую среду. Основной аргумент проверяющих заключался в том, что учреждение обладает всеми сведениями для составления расчетов и имеет достаточный штат сотрудников финансово-экономической и технической служб и могло бы выполнить эту работу само. При этом проверяющие не брали в расчет отсутствие специальных знаний у сотрудников учреждения в этой специфической сфере, не оценивали дополнительные расходы на обучение, дополнительные затраты времени персонала учреждения на указанные расчеты и т.д.
Серьезным препятствием для внедрения аутсорсинга являются и различия в уровнях расходов у государственных (муниципальных) учреждений и в частных фирмах. Эти различия выражаются, прежде всего, в том, что в коммерческом секторе, как правило, более высокая зарплата, что создает сложности в поисках вариантов аутсорсинга, обеспечивающих его выгодность с экономической точки зрения. К этому следует добавить накладные расходы фирмы-аутсорсера; прибыль, закладываемую ею в цену; необходимость уплаты налога на добавленную стоимость (если услуга подпадает под соответствующее налогообложение); дополнительные расходы учреждения, связанные с взаимодействием с аутсорсером, с осуществлением контроля выполняемых аутсорсером функций и т.д.
Ограничения внедрения аутсорсинга с точки зрения способов финансирования связаны, прежде всего, с многоканальным финансированием. Так, при ставшей в России классической модели обязательного медицинского страхования (ОМС), когда в систему ОМС входят только пять основных статей (зарплата, начисления, медикаменты, продукты питания, мягкий инвентарь), затраты на содержание персонала (в т.ч. и занятого приготовлением пищи, уборкой помещений, территории и т.д.) входят в систему ОМС. А оплата услуг сторонних организаций финансируется в основном из бюджета. Поэтому, средства на закупку продуктов питания для пациентов, на оплату труда поваров, кухонных работников заложены в тарифы в системе ОМС, а заключение и исполнение договоров в рамках аутсорсинга на питание пациентов должно осуществляться в рамках сметного бюджетного финансирования. Реализация модели аутсорсинга в этой ситуации предполагает исключение из тарифов в рамках ОМС части статей (или уменьшение их уровня). Данное препятствие отпадет только при переходе на одноканальное финансирование, когда в систему ОМС войдут все основные статьи расходов.
Препятствия к внедрению аутсорсинга связаны и со следующим. Аутсорсинг нередко предполагает довольно существенные первоначальные инвестиции со стороны аутсорсера. Эти инвестиции могут включать: ремонт помещений, модернизацию коммуникаций и оборудования пищеблока, приобретение уборочной техники и т.д. Окупаемость подобных инвестиций рассчитана на относительно длительный период деятельности аутсорсера в стенах данного медицинского учреждения. Поэтому требование законодательства в сфере государственного (муниципального) заказа, предполагающего ежегодное проведение конкурсных процедур для отбора организации, которая будет заниматься данным видом услуг, резко сокращает число потенциальных аутсорсеров, приводит к росту цены предложения с их стороны и т.д.
К числу субъективных причин, сдерживающих внедрение аутсорсинга на уровне самих учреждений, относятся, прежде всего, многочисленные опасения в части:
— утраты контроля за определенной сферой деятельности; для многих руководителей характерно стремление к тотальному контролю и ограничение влияния его может не устраивать;
— не исполнения или ненадлежащего исполнения аутсорсером своих обязательств; к сожалению, современная отечественная практика полна примеров недобросовестности со стороны подрядчиков (в данном случае — аутсорсеров);
— возможности доверить постороннему коммерческие тайны, просто информацию, которую не хотелось бы афишировать;
— проведения реорганизации, возможно, связанной с увольнением части работников;
— просто страх перемен, свойственный большинству людей.
Среди других субъективных причин можно отметить возможные потери со стороны отдельных сотрудников медицинских учреждений части заработков. Это может быть потеря в уровне оплаты труда руководителей (уровень оплаты которых зависит от числа врачебных должностей) при передаче ряда медицинских функций другому учреждению. Аутсорсинг в ряде случаев может привести и к потере (уменьшению) теневых заработков ряда сотрудников, связанных с «откатами» при закупке продуктов питания и т.д. Эти сотрудники будут противодействовать внедрению аутсорсинга.
И, конечно же, препятствием на пути аутсорсинга являются недостаточные знания руководителей медицинских учреждений в области экономики и управления в целом, и аутсорсинга — в частности.
Единых рекомендаций по поводу того, передавать или не отдавать определенную функцию на аутсорсинг, безусловно, быть не может. Этот вопрос каждое учреждение решает само для себя, исходя из своих целей, своего понимания путей их достижения и имеющихся ресурсов. Аутсорсинг — не самоцель. Если экономические расчеты свидетельствуют об отсутствии экономии, если нет твердых гарантий улучшения качества и т.д., перевод на аутсорсинг нецелесообразен. Он оправдан только в том случае, если обеспечивает решение ключевых задач в конкретной сфере. Это экономия финансовых средств, повышение качества, выполнение определенной функции при отсутствии или недостатке собственных кадров и т.д.
Экономическая оценка эффективности аутсорсинга, прежде всего, включает оценку уровня расходов на осуществление выполнения рассматриваемой функции собственными силами. При этом важно, во-первых, оценить реальный уровень затрат. Например, питание пациентов включает не только стоимость продуктов питания, но и расходы на оплату труда сотрудников пищеблока, на амортизацию кухонного оборудования, его техническое обслуживание, ремонт, содержание помещений пищеблока, на коммунальные услуги и т.д. Во-вторых, в расчетах следует учитывать только те расходы, экономия которых может быть реально получена. Так, в стоимость подлежащих передаче функций в соответствующей части входят и накладные расходы, связанные с оплатой труда административно-управленческого персонала. Однако если при передаче функции (например, уборки территории) не предполагается сокращение административно-управленческого персонала (АУП), нельзя рассматривать накладные расходы как расходы, которые будут сокращены при аутсорсинге. В то же время в ряде случаев, сокращение затрат на содержание АУП возможно. Например, при отказе от содержания собственного пищеблока уменьшаются затраты труда бухгалтеров на достаточно трудоемкий учет продуктов питания, а также затраты труда других представителей АУП на подготовку и проведение сложных процедур по обеспечению государственного (муниципального) заказа по продуктам питания.
Необходим также учет дополнительных расходов, вытекающих не из самой передаваемой функции, а из организационных мероприятий, связанных с введением аутсорсинга (например, на выплаты сокращаемым работникам).
И, конечно, нужно уметь правильно оценить рыночную стоимость услуг у аутсорсеров с учетом таких факторов, как возможное снижение цен в результате осуществления мероприятий по размещению государственного (муниципального) заказа; учет налога на добавленную стоимость (НДС), если услуга облагается этим налогом — декларируемые цены аутсорсера могут не учитывать НДС и т.д.
Нужно учитывать и возможные дополнительные выгоды аутсорсинговых компаний. Например, фирма, организующая аутсорсинг в форме питания пациентов при одновременной организации питания и для сотрудников учреждения и посетителей, получит дополнительную прибыль (как минимум, снижение накладных расходов).
Конечно, экономическая эффективность — не единственный критерий, определяющий целесообразность аутсорсинга. Теоретически аутсорсинг может вводиться и в случае более высокой стоимости затрат на закупку услуг у аутсорсера по сравнению с затратами на осуществление этой функции в самом учреждении, если более значимым фактором является другой — например, улучшение качества (уборки, питания, ремонтов и т.д.). Но при этом возникает серьезная дилемма — можем ли мы позволить себе более высокие расходы ради более высокого качества при нынешнем уровне финансирования?
Следует указать и на неоднозначные моменты, связанные с внедрением аутсорсинга. Например, при такой форме аутсорсинга, как закупки готовых лекарственных форм в специализированных организациях (аптеках), они обычно обходятся гораздо дороже, чем приготовление в собственных внутриучрежденческих аптеках мазей, порошков, стерильных растворов и т.д.
Стоит отметить и влияние на возможности аутсорсинга политики «местечковости», когда каждое медицинское учреждение, муниципальное образование стремится иметь максимальный набор диагностического и лечебного оборудования. При этом дополнительное финансирование, как фактор положительный сам по себе, становится препятствием для аутсорсинга. Оборудование же при этом используется неэффективно.
Серьезные барьеры для аутсорсинга в медицинской сфере создает современная система административно-территориального деления. Так некоторые учреждения могли бы пользоваться диагностической базой медицинских учреждений, находящихся в ведении другого муниципального образования с оплатой по тарифам, отражающим затраты по статьям, входящим в систему ОМС (как правило, пять статей). Но тогда медицинское учреждение другого муниципального образования, оказывающее услуги, не получит возмещения затрат по амортизации оборудования, коммунальным платежам и т.д., которые не войдут в тарифы — а это все затраты, возмещаемые из бюджета соответствующего муниципального образования. Это нередко создает барьеры на пути создания межрайонных лабораторий, родильных домов и других учреждений.
Свою «лепту» в создание сложностей для аутсорсинга в медицинской сфере внес также приоритетный национальный проект «Здоровье». Имея шанс получить оборудование за счет федерального бюджета, учреждения не скупились на заявки лабораторного и другого диагностического оборудования. В итоге поликлиники оказались перенасыщенными лабораторным оборудованием (сверх возможностей рационального использования их потенциальной производительности) и вопросы аутсорсинга на время (на срок работоспособности поступившего оборудования) оказались не актуальными.
Но, так или иначе, у вышестоящих и контролирующих органов аутсорсинг вызывает настороженность. И это не просто боязнь новизны, косность и т.д. При аутсорсинге актуальной является проблема обоснованного использования средств: отсутствие дублирования функций, обоснованность аутсорсинга при наличии собственной аналогичной службы, уровень цен и т.д.
В целях контроля за обоснованным использованием средств при аутсорсинге, постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 7 февраля 2008 г. N 118 «О методике определения штатной численности работников государственных учреждений здравоохранения, финансируемых за счет средств бюджета Санкт-Петербурга» предусмотрено, что при формировании штатного расписания не вводятся и не используются для замены (по ведомости замены должностей) должности, полагающиеся учреждению здравоохранения в случаях, когда функции, которые должны выполняться работниками, замещающими данные должности, переданы для выполнения в соответствии с заключенными договорами сторонним организациям в форме аутсорсинга (выполнение лабораторных исследований централизованной лабораторией, уборка помещений, техническое обслуживание зданий, приготовление пищи и т.д.).
К числу новых тенденций аутсорсинга в здравоохранении можно отнести следующие:
— передача информационного обеспечения в части информирования пациентов о порядке предоставления медицинской помощи по различным источникам и т.д. — справочная служба;
— консалтинговые, аудиторские услуги;
— юридическое обеспечение (во многих случаях учреждению периодически требуется квалифицированная юридическая помощь в различных узких сферах, которая обычно не может быть обеспечена штатным юрисконсультом, не являющимся специалистом в данной узкой сфере);
— рекрутинговые услуги (услуги по набору персонала);
— услуги по созданию условий повышенной комфортности, дополнительного сервиса.
Таким образом, можно заключить: динамичность изменения экономической ситуации, действующего законодательства и других факторов требуют пристального внимания к возможности использования различных схем организации деятельности своего учреждения. Аутсорсинг в ряде случаев может оказаться выгодной для медицинского учреждения формой реализации определенных функций. Однако выявить это могут только четкие экономические расчеты, другие способы обоснования. |
| |
|
|
