Logo Международный форум «Евразийская экономическая перспектива»
На главную страницу
Новости
Информация о журнале
О главном редакторе
Подписка и реклама
Контакты
ЕВРАЗИЙСКИЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ English
Тематика журнала
Текущий номер
Анонс
Список номеров
Найти
Редакционный совет
Редакционная коллегия
Представи- тельства журнала
Правила направления, рецензирования и опубликования
Научные дискуссии
Семинары, конференции
 
 
Проблемы современной экономики, N 4 (40), 2011
ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ В СФЕРЕ УСЛУГ
Назарова В. В.
доцент кафедры финансовых рынков и финансового менеджмента Санкт-Петербургского филиала Высшей школы экономики,
кандидат экономических наук


Виды ценовой конкуренции на рынке медицинских услуг
В статье определяются причины недостаточного уровня конкуренции в медицинском обеспечении. Определены основные виды конкуренции в медицинском обеспечении, даны рекомендации по развитию конкуренции на рынке медицинских услуг с целью повышения ценности медицинского обеспечения для потребителей
Ключевые слова: целевые потребности, конкуренция, здравоохранение, эффективность здравоохранения, справедливость здравоохранения, верхний уровень цен, консолидация страховых компаний
УДК 339.1; ББК 65.42

Конкуренцию на рынке медицинских услуг можно определить как процесс взаимодействия потребителей медицинских услуг (пациентов), поставщиков (медицинских учреждений) и посредников (страховых компаний), направленный на достижение целевых потребностей каждого [см.также 3]. Согласно определению, приведенному в статье Н.В. Пахомовой [1], «под конкурентным понимается процесс, который обеспечивает эффективное производство и распределение продукции и услуг во времени посредством воздействия на инновационное развитие и приспособление к технологическим изменениям». Таким образом, конкуренция на рынке медицинских услуг представляет собой определенный набор взаимоотношений субъектов, направленный на достижение положительного результата, характеризующего качество медицинской услуги по выбранному набору установленных и принятых параметров. В различных научных источниках понятие конкуренция трактуется по- разному [2; 4]. Это может быть соревнование, в котором выигрывает одна компания, а остальные вынуждены признать себя проигравшими. Возможна конкуренция с полным уничтожением (поглощением) компаний-конкурентов. Некоторые представляют конкуренцию как резкое снижение цены и неизбежное падение качества услуги. Конкуренция в сфере здравоохранения является следствием эволюции рынка медицинских услуг и модернизации системы медицинского обеспечения. На различные этапах формирования рынка медицинских услуг возникали новые виды конкуренции.
Целью данной статьи является определение особенностей конкуренции на рынке медицинских услуг, ее видов и способов повышения ее эффективности.
Конкуренция на рынке медицинских услуг имеет ряд существенных отличий. Прежде всего, медицинскую услугу следует рассматривать как товар, специфика которого заключается в увеличивающемся и часто непрогнозируемом спросе. Далее, для этого рынка характерна асимметрия информации и государственный контроль над большей частью медицинских учреждений, как и недостаточное развитие сектора коммерческих услуг в некоторых отраслях медицинского обеспечения (например, амбулаторная и стационарная помощь, профилактика).
Как покупатели, так и продавцы на конкурентном рынке страхования заинтересованы в получении информации. Недостаток четкой информации о цене, качестве и условиях получения полисов добровольного медицинского страхования — тип рыночных трудностей, мешающий потребителям сравнивать между собой различные продукты и создающий для них неблагоприятные условия.
В данном случае под информационной асимметрией понимается несоответствие между информацией, имеющейся у поставщика медицинских услуг (врача) и информацией, доступной их потребителю (пациенту): о состоянии здоровья, необходимости лечения, его форме, качестве и эффективности. Отсутствие профессиональных медицинских знаний, большой выбор возможных вариантов лечения и болезненное состояние пациентов ведет к тому, что они обращаются к врачу за необходимой информацией.
Асимметрия информации проявляется в двух эффектах: неблагоприятный отбор и оппортунистическое поведение участников. Это имеет негативные последствия для рынка добровольного страхования в силу ряда причин:
● Отдельные люди могут знать о своем состоянии здоровья то, что целесообразно скрыть от страховщика (неблагоприятный отбор).
● Вероятность ухудшения здоровья велика для лиц с хроническими заболеваниями и для пожилых людей, что отсекает эти категории людей от страхования. [11]
● Страховщик не владеет информацией о текущем и будущем состоянии здоровья индивида, что затрудняет оценку ожидаемых результатов и расчет премии исходя из степени риска.
В медицинском страховании эффект неблагоприятного отбора выражается в невозможности идентифицировать и разделить пациентов на уровни риска (высокий и низкий). Застрахованные лица обладают гораздо большей информацией о собственном состоянии здоровья, чем представители страховой компании. Получение подобной информации является для страховой компании дорогостоящей процедурой. В условиях медицинского страхования невозможно осуществить дифференциацию покупателей. Следовательно, возникает ситуация, при которой среди застрахованных может появиться слишком большое количество людей с высоким риском болезни и слишком малое — с низким риском. Наличие неблагоприятного отбора следует учитывать при разработке стратегии. С одной стороны, его последствия могут быть снижены за счет роста числа застрахованных. С другой стороны, дополнительные ограничительные меры — например, создание механизма, позволяющего не принимать на страхование пациентов с высоким уровнем риска, ограничение страховой суммы и перечня входящих в программу услуг позволят снизить финансовые потери страховой компании. Возможно предложение базовой программы, включающей узкий перечень услуг для «наиболее рискованной группы застрахованных».
Следствием асимметрии информации является оппортунистическое поведение, которое выражается как в действиях страховой компании (например, финансирование только текущих расходов без создания резервного фонда), так и в действиях пациента (застрахованные могут влиять на вероятность наступления страхового случая или величину страховых выплат) [6].
Наличие этих факторов приводят к отсутствию объективных показателей оценки качества медицинской помощи, то есть невозможности установления прямой взаимосвязи между ценой и качеством предоставленной медицинской услуги. Далее следует отметить противоречия, возникающие в ходе функционирования системы медицинского обеспечения:
1) столкновение интересов между системой стимулов и соотношением спроса и предложения (в ситуации, когда высокие цены на медицинские услуги сохраняются даже при большом количестве поставщиков услуг);
2) противоречие между дорогостоящими медицинскими технологиями и всеобщей доступностью медицинской услуги;
3) независимость качества медицинской помощи от ее стоимости и количества потребителей.
4) ситуация, при которой действующая система не может стимулировать внедрение инноваций и повышения качества услуг без увеличения их стоимости.
5) медицинские учреждения остаются монополистами даже при значительном повышении цены.
В системе здравоохранения покупка услуги, платеж и предоставление услуги разделены между собой. Как результат — появление многоуровневой системы потребителей: работодатели, которые «покупают» медицинское обслуживание для своих работников; корпоративные плательщики (страховые компании и организации медицинского обслуживания (health maintenance organizations, или HMOs), которые создают фонды денежных средств и оплачивают предоставленные медицинские услуги. Интересы всех этих субъектов могут не совпадать. Так, работодатели заинтересованы в уплате минимальных страховых платежей, пациенты — в получении качественной помощи, лечебные учреждения — в получении прибыли, а для этого в оказании максимального количества услуг, которые не всегда требуется. Страховые компании заинтересованы в том, чтобы на лечение пациентов было потрачено денег меньше, чем этими же пациентами уплачено в виде страховых взносов [9].
Причиной появления конфликта интересов участников рынка медицинских услуг может являться и «безальтернативность» медицинского обеспечения, отсутствие четких стандартов предоставляемой медицинской помощи, субъективность предлагаемых оценок оказанных услуг. Все это включает в себя оценку временных характеристик (быстрота получения помощи); оценку деятельности медицинских работников непосредственно потребителем (человеческий фактор); оценку условий и культуры обслуживания. Следовательно, комплексный анализ условий конкуренции должен включать в себя как экзогенные условия (инфляция, государственная политика в области здравоохранения, достижения научного прогресса), так и эндогенные (определение цены и качества услуги, организационные моменты).
Целью конкуренции в медицинском обеспечении является повышение его ценности для потребителя. В данном случае под ценностью понимается степень удовлетворения потребностей и интересов пациентов, а также количество денег, которое человек готов отдать на приобретение данной услуги. В идеальной модели для потребителя качество услуги и обслуживания должно улучшаться при постоянстве либо незначительном росте цены на услуги. Это способствует расширению рынка. Для потребителя увеличиваются количество вариантов выбора, так как компании работают над тем, чтобы их перечень услуг и качество обслуживания отличались от других. Таким образом, на рынке остаются только конкурентоспособные компании, а фирмы с низким качеством обслуживания или высокими ценами вынуждены покинуть бизнес. В этом случае речь идет не только о ценовой конкуренции, но и конкуренции в области продуктовой дифференциации.
В классической экономической системе потребитель принимает решение о покупке товара или услуги и непосредственно ее оплачивает. В медицинском обеспечении решение о «покупке», платеж и оказание услуги разделены. Посредником (плательщиком) между потребителем услуги и лечебным учреждением (provider) выступает страховая компания, призванная контролировать качество, отслеживать целесообразность медицинской помощи и защищать интересы застрахованных. На практике плательщики (страховые компании) не несут юридической ответственности за качество оказанного лечения. Конфликт интересов между плательщиками и пациентами побуждает плательщиков вести конкурентную борьбу, расширяя список нестраховых событий и тем самым минимизируя расходы. В результате застрахованные разочаровываются в деятельности страховых компаний и считают их наличие лишним элементов в цепочке. Столкновение интересов между участниками процесса оказания медицинских услуг в здравоохранении создает препятствия для действительного сокращения издержек в системе медицинского обслуживания. То есть в идеале прибыль плательщиков должна возникать только на основе фактического повышения качества медицинского обслуживания и сокращения издержек. Это может быть обеспечено путем контрактации с поставщиками медицинских услуг, получившими положительную оценку своей работы.
Асимметрия информации о справедливой стоимости медицинских услуг также является негативным сигналом низкого уровня конкуренции. Так, пациенты не имеют доступа к информации о стоимости медицинских процедур и практически не могут сравнить цены в разных клиниках.
Приобретая полис медицинского страхования, пациент стремится получить максимум услуг при минимальной оплате. Часто наличие полиса медицинского страхования делает застрахованного безразличным к выбору поставщика медицинских услуг, и, что еще хуже, высокие цены становятся синонимом высокого качества (особенно когда приходится принимать решения о выборе места проведения хирургической операции и лечения в стационаре, о комплексе диагностических обследований).
Степень удовлетворения клиента очень субъективна и может быть неадекватна качеству обслуживания. Достоверная информация связана с кратковременными и долговременными результатами лечения конкретных болезней определенными поставщиками медицинских услуг с учетом общего состояния здоровья данного пациента. Медицинское обслуживание не является «единой» услугой — скорее, это множество различных видов услуг.
Для сферы медицинских услуг характерна тенденция к созданию искусственного спроса, что частично сводит на нет конкуренцию в этой сфере медицинских услуг. При нормальной конкуренции реальный доход медицинских учреждений снизился бы в случае чрезмерного роста предложения поставщиков услуг. Но так как спрос в специализированном медицинском обслуживании создается порой искусственно, то имеет место процесс «навязывания» излишнего количества услуг, что, в свою очередь, приводит к неэффективному использованию ограниченных ресурсов.
В качестве возможных причин такого положения дел следует назвать и поддержку низкокачественных и неэффективных посредников в лице страховых компаний. Наличие большого количества участников в системе приводит к завышению издержек и снижению качества обслуживания.
Одной из основных, неустранимых причин является несбалансированность конкуренции. С одной стороны, конкуренция достаточно высока, так как существует большое количество программ страхования, медицинских учреждений, специализированных сетей, частных клиник и врачей. С другой стороны, наблюдается недостаточный уровень конкуренции, связанный с разрозненностью ее участников. Для укрепления связей следует провести координацию медицинской помощи в рамках всего цикла лечения, включая мониторинг, профилактику, диагностику, лечение и менеджмент-сопровождение.
Другой причиной несостоятельности конкуренции является придание медицинской услуге статуса товара. Со стороны медицинских учреждений это выражается в предложении большого числа услуг, не всегда высокого качества, то есть ставка делается не на качество, а на количество. Отдельные страховщики полагают, что они должны заключить контракты со всеми ЛПУ, независимо от качества предоставляемых услуг. Определяющим фактором для работодателя является стоимость программы, а не перспективные ее результаты.
Следующей причиной неэффективности являются неправильные горизонты планирования деятельности. Так, страхователи и страховщики стремятся сократить все сопутствующие текущие расходы, не принимая во внимание расходы будущих периодов. Сдерживание расходов — центральная цель всей системы. Так как страховщики стремятся к увеличению собираемых премий, они снижают прежде всего свои расходы, а не затраты системы. Минимизация расходов страховых компаний отражается на всех участниках системы, что приводит к росту ограничений по программам. Таким образом, одним из вариантов решения конфликта становится принятие на страхование практически здоровых пациентов, неполнота лечения пациентов или введение системы соплатежей за медицинские услуги. Одновременно введение ограничений по расходам является кратковременной мерой, так как, сокращая медицинские назначения, процедуры и профилактику, страховая компания может платить по несколько раз за одного застрахованного. То есть необходимо расширить горизонт планирования медицинского обеспечения. Основной целью должно стать повышение ценности страхования — качественного обеспечения на единицу затрат.
Любая конкуренция подразумевает повышение ценности для участников, перераспределение затрат, то есть баланс между качеством и денежной стоимостью услуги.
Существует несколько видов конкуренции:
● конкуренция с целью изменения затрат;
● конкуренция с целью увеличения собственной выгоды;
● конкуренция для увеличения числа застрахованных и сокращения перечня медицинских услуг;
● конкуренция для снижения затрат участников.
Рассмотрим данные виды.
Конкуренция с целью изменения затрат. В большей степени существующая в настоящее время конкуренция проявляется в перемещении затрат между участниками, нежели в их сокращении. Все участники системы стремятся законно делегировать свои обязательства другим участникам. Медицинские учреждения перекладывают расходы на пациентов, страховщики — на медицинские учреждения, на страхователей и застрахованных, работодатели — на сотрудников и на страховые компании. Часто пациенты пытаются, используя свои юридические права, получить полный комплекс лечения в рамках добровольного медицинского страхования (лечение как по страховым, так и нестраховым событиям). Действия участников внутри системы создают добавочную стоимость, которая порождает дополнительные расходы (в основном административные), что отражаются на качестве услуг.
Конкуренция с целью увеличения собственной выгоды. Борьба за изменение затрат сводится к стремлению участников получать большие выгоды для себя, а не сосредоточиться на улучшении результативности лечения. В результате лечебно-профилактические учреждения, ассоциации врачей, поставщики медикаментов объединяются. Целью таких объединений можно считать получение дополнительных прибылей и скидок, перераспределение расходов. Качество и эффективность уходят в этой борьбе на второй план, дополнительная ценность для потребителя сводится к минимуму.
Предложение высоких скидок с целью увеличения потока пациентов приводит к разнице в цене для различных групп потребителей. Система скидок привлекательна для страховщиков и крупных работодателей, но в тоже время это — отрицательный аспект для индивидуально застрахованных и незастрахованных пациентов.
Конкуренция для увеличения числа застрахованных и сокращения перечня медицинских услуг. Стремление к росту влияния на рынке заставляет страховые организации объединять свои усилия по увеличению числа застрахованных. Но их рост не оказывает существенного влияния на изменение цены медицинской услуги. Конкуренция за потенциальных страхователей сводится к привлечению пациентов с низкой вероятностью заболеть либо больших коллективов. Если застрахованные имеет высокий показатель заболеваемости, страховщик для увеличения результативности своей работы может ограничить перечень страховых событий по программе. Такая ситуация понижает ценность страхования, вместо того чтобы использовать основной принцип медицинского страхования (здоровый платит за больного) и выгоды от конкуренции для разрешения этих сложных вопросов и увеличения числа застрахованных.
На практике не всегда присутствует скоординированность цепочки предоставления медицинской помощи, то есть различные медицинские назначения не всегда представляют законченный комплекс. Такая фрагментарность услуг снижает ценность страхования для пациента.
Конкуренция для снижения затрат участников. Конкуренция направлена на снижение стоимости, что достигается сокращением видов медицинской помощи или снижением уровня оказываемых услуг. Страховщики отказываются платить за некоторые виды помощи и ограничивают потребительский выбор. Как только в программе страхования появляется много исключений, она перестает быть привлекательной для потребителя, что приводит к уменьшению спроса на услуги страховых компаний, и, как следствие, снижению их доходов. Не только страховые компании, но и медицинские учреждения ограничивают доступ к новым методам лечения.
Следует различать понимание термина «конкуренция» для лечебных учреждений и страховых компаний. Конкурентоспособность лечебного учреждения можно рассматривать как на макроуровне — в границах взаимодействия с медицинскими организациями, выступающими в роли реальных конкурентов, и на микроуровне — в рамках самостоятельной деятельности учреждения, в сфере его внутренней среды.
К факторам конкуренции поставщика медицинских услуг следует относить [5; 7; 10]:
1. Количество предоставляемых услуг, определяемых в соответствии с потребностями застрахованных и потребностями рынка.
2. Наличие лицензий на оказание услуг и различные виды медицинской деятельности. Иными словами, рамки деятельности медицинского учреждения.
3. Система предложения медицинских услуг — соответствие набора и стоимости услуг.
4. Степень соответствия выполненного или назначенного лечения медицинским стандартам и особенностям пациента.
5. Выраженная степень удовлетворения пациента, как потребителя медицинских услуг. В добровольном медицинском страховании медицинские учреждения предоставляют услуги по запросу страховой компании, которая, в свою очередь, реагирует на потребности застрахованных. Эффективное предоставление медицинских услуг может быть обеспечено в результате конкуренции участников и системы контрактации посредников с пациентами при покупке услуг.
6. Эффективное распределение ресурсов, то есть баланс потребностей в медицинской помощи и имеющихся возможностей.
Можно выявить пять условий, способствующих эффективной конкуренции в здравоохранении [2;8].
● отказ от чрезмерной консолидации — страховые компании должны конкурировать друг с другом на основе качества и цены конкретных услуг;
● соблюдение антимонопольного законодательства, что будет способствовать здоровой конкуренции;
● создание возможности «безболезненного ухода с рынка» слабых страховых компаний и защите интересов застрахованных в этом случае;
● снятие ограничений «верхнего уровня цен», что будет способствовать внедрению новых лекарств и медицинского оборудования. В данном случае у потребителя будет вариант выбора и по цене, и по качеству;
● повышение ответственности пациентов путем переложения части платежа в случае предоставления недостоверной информации при заключении договора страхования.
Комплексный анализ условий конкуренции позволяет предложить следующие мероприятия по увеличению ее эффективности [3; 8; 11].
В таблице представлены требуемые условия и возможные мероприятия по обеспечению конкуренции в медицинском обеспечении.

Таблица 1
Условия и мероприятия по формированию конкурентной среды на рынках медицинских услуг
Условия и уровниМероприятия
Уровень пациента● равный доступ к выбору поставщиков медицинских услуг
● возможность выбора лечащего врача
● обеспечение свободного доступа пациентов в медицинские учреждения
● юридическая защита прав пациентов
● получение оценки качества предоставляемых услуг
● повышение ответственности пациентов путем переложения части платежа в случае предоставления недостоверной информации при заключении договора страхования
Уровень лечебного учреждения● лицензирование и стандартизация медицинской помощи
● право на получение прибыли для ЛПУ
● система фиксированных контрактных соглашений об оплате; система выполнения планов (по количеству и качеству медицинских услуг)
● принятие профессиональных этических норм
● разработка и внедрение системы контроля качества (стандартов) оказываемых медицинских услуг
● возможность модернизации медицинских учреждений к динамичным рынкам медицинских услуг
● требования по непрерывному обучению персонала
● снятие ограничение «верхнего уровня цен»
Уровень страховой компании● свобода коммерческого инвестирования в сектор здравоохранения
● информационная прозрачность рынка медицинских услуг
● введение стандартов качества медицинских услуг
● введение четкого перечня услуг, финансируемых из бюджета, и перечня платных услуг (снятие дублирования услуг)
● соблюдение антимонопольного законодательства
● создание возможности «безболезненного ухода с рынка» слабых страховых компаний и защиты интересов застрахованных в этом случае
● страховые организации должны принять участие в разработке системы параметров для составления рейтинга медицинских учреждений
● страховые посредники должны нести частичную юридическую ответственность за результаты оказываемого лечения

Кроме того, данный перечень рекомендаций необходимо дополнить мерами по приведению в соответствие стимулов плательщиков и пациентов. Прибыль плательщиков должна непосредственно зависеть от качества оказываемых клиенту услуг. Пациенты должны иметь реальную возможность доступа к высококачественным услугам [10]. Объединения пациентов в группы потребителей и создание хорошо организованной сети страховщиков для достижения этих целей недостаточно. При условии что не будут скорректированы сами стимулы, плательщики будут и дальше пытаться перераспределять расходы, вместо того чтобы найти для своих клиентов высококачественные услуги, и будут дальше манипулировать правилами оплаты, не заботясь о повышении качества услуг.
Кроме представленных выше мероприятий, можно предложить следующие:
● разработка и внедрение системы контроля качества (стандартов) оказываемых медицинских услуг;
● страховые посредники должны нести частичную юридическую ответственность за результаты оказываемого лечения;
● застрахованные имеют право на получение полной и достоверной информации о поставщиках конкретных видов услуг;
● страховые организации должны принять участие в разработке системы параметров для составления рейтинга медицинских учреждений.


Литература
1. Пахомова Н.В.. Современная конкурентная политика: теоретический анализ и опыт реализации (на примере ЕС и России) // Вестник СПбГУ. Сер. 5. — 2008. — вып. 2.
2. Портер М. Конкуренция. — М., СПб.: Изд.дом «Вильямс», 2006.
3. Тогунов И.А. Конкуренция в здравоохранении и медицине. Электронный источник: http: /www.cfin.ru/management/strategy/
4. Aumann R. J. Game Theory // The New Palgrave: A Dictionary of Economics, ed. by John Eatwell, Murray Milgate, and Peter Newman. — London: Macmilllan; New York: Stockton Press; Tokyo: Maruzen, 1987.
5. Eyles J. et al .What Determines Health? To Where Should We Shift Resources? Attitudes Towards the Determinants of Health Among Multiple Stakeholder Groups in Prince Edward Island, Canada // Social Science and Medicine. — 2001. Vol. 53. — P. 1611–1619.
6. Feldstein P.J. The Politics of Health Legislation: An Economic Perspective. — Chicago: Health Administration Press, 1996. — 235 p.
7. Freeman R. The Politics of Health in Europe — Manchester: Manchester University Press, 2000. — 243 p.
8. Porter M.E., Teisberg E. Redefining Health Care. — Boston.: Harvard business school press, 2006.
9. Winkelman J.W. et al. Cost Savings in a Hospital Clinical Laboratory with a Pay-for-Performance Incentive Program for Supervisors // Archives of Pathology and Laboratory Medicine. — 1991. — Vol. 115. — P. 38-41.
10. Youngman I. The Health Insurance Opportunity: A Worldwide Study of Private Medical Insurance Markets. — Dublin: Lafferty Publications, 1994.
11. Zweifel P. Bonus systems in health insurance: a microeconomic analysis // Health Policy. — 1987. — N 7. — Р. 273–288.

Вернуться к содержанию номера

Copyright © Проблемы современной экономики 2002 - 2019
ISSN 1818-3395 - печатная версия, ISSN 1818-3409 - электронная (онлайновая) версия