|
| | | | Проблемы современной экономики, N 2 (34), 2010 | | | | ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ В СФЕРЕ УСЛУГ | | | Кундакчян Р. М.
доцент кафедры статистики и эконометрики Казанского государственного финансово-экономического института,
кандидат экономических наук
| |
| | | | | В статье рассматривается одна из ключевых проблем в социальной сфере российской экономики — значительное неравенство в доступности социальных услуг для различных категорий населения, особенно проявляющееся в сфере здравоохранения. Изложены теоретические аспекты проблемы социальной справедливости и эффективности с точки зрения двух подходов: доступа и использования ресурсов здравоохранения, а также его финансирования в виде формирования финансовых взносов, получаемых системой здравоохранения от различных социально-экономических субъектов. Данные аспекты увязаны с функционированием государственной и частной системы здравоохранения в России и за рубежом | | Ключевые слова: социальная сфера, государственная система здравоохранения, частная система здравоохранения, финансирование здравоохранения, неравенство в доступе к услугам, оплата медицинских услуг, социальная справедливость |
Современная ситуация в отраслях социальной сферы российской экономики характеризуется наличием нескольких важных проблем, имеющих в основе ряд общих черт. К ним, в первую очередь, относятся: постепенное замещение государственного, формально бесплатного, оказания социальных услуг и их финансового обеспечения частным; значительное неравенство в доступности социальных услуг для различных категорий населения; довольно низкая эффективность отраслевых систем, в том числе в связи с отсутствием у субъектов этих систем стимулов к повышению эффективности использования ограниченных ресурсов.
Одной из ключевых проблем в социальной сфере, особенно характерной для российской экономики, является неравный доступ населения к социальным услугам, особенно отчетливо проявляющийся в системе здравоохранения.
По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) под системой здравоохранения понимается совокупность различных организаций, институтов и ресурсов, предназначенных для действий в интересах здоровья граждан1. Всякая система здравоохранения справедлива и достойна граждан страны, когда она соответствует их ожиданиям и если одинаково, без дискриминации способна реагировать на любой запрос. Качественное медицинское обслуживание и справедливость — главные критерии эффективной системы национального здравоохранения. С данным утверждением трудно не согласиться, однако практически найти достойный пример тому в международной практике вряд ли удастся.
Вопрос о социальной справедливости возникает в рамках рыночной парадигмы — каково должно быть вмешательство государства, чтобы максимизировать экономическую эффективность и обеспечить социальную справедливость? Обеспечение социальной справедливости ожидается от государства, в то время как рынок рассматривается как бесстрастный оценщик личных успехов и неудач.
В традиционной рыночной парадигме проблемы экономической эффективности и социальной справедливости могут быть разделены. Конкурентные рынки ведут к эффективному распределению ресурсов и каждое эффективное (по Парето) распределение ресурсов достигается через механизм конкуренции (при условии, что осуществляется перераспределение). Разделение понятий эффективности и распределения по существу означает, что можно сначала создать эффективную экономическую систему, оставив за чертой вопросы бедности и неравенства. Либеральная позиция состоит в том, что медицинские услуги являются обычным товаром и поэтому, как всякий товар, должны распределяться в соответствии с доходом, ценами и вкусами потребителей. Если необходимо изменить распределение медицинских услуг, то нужно изменить распределение доходов.
Такая постановка вопроса для здравоохранения представляется нам не совсем верной, в том числе и с чисто практической точки зрения.
Эффективность системы здравоохранения2 достаточно сложно оценить ввиду трудности измерения выгодности от ее деятельности по сравнению с другими видами деятельности (так называемая макроэффективность) и относительной выгоды в отдельных отраслях здравоохранения (микроэффективность). В основе одного из подходов, связанного с попыткой эффективного распределения ресурсов между различными видами медицинской помощи лежит оценка длительности жизни с поправкой на качество. Он исходит из того, что результат должен быть оценен не только по количеству дополнительных лет жизни, но и по их качеству. Хотя измерение качества неизбежно ведет к субъективизму (например, насколько ограничения мобильности снижают качество жизни), это, по крайней мере, дает возможность включать субъективные ценности в систему оценки.
В данном случае, безусловно, важную роль играет критерий социальной справедливости. Право на охрану здоровья признается в числе основных прав человека. С одной стороны, медицинские услуги можно рассматривать и как элемент инвестиций в человеческий капитал, и как элемент потребления, т.е. как часть уровня и качества жизни населения. С другой стороны, общество по особому относится к здоровью и медицинским услугам. Гражданам хочется верить, что они не останутся без медицинской помощи ни при каких обстоятельствах.
Однако оценка справедливости той или иной системы здравоохранения не может быть нейтральной, она определяется политическими ценностями. Популярность системы зависит от того, насколько она соответствует принципам социальной справедливости. Часто принимаемые решения представляются как сугубо технократические, экономические, на первый план выходят якобы соображения беспристрастной эффективности. Однако следует помнить, что за ними всегда стоят определенные идеологические мотивы, связанные, в том числе, и с определением основных принципов построения общества. В развитых странах сложились различные модели здравоохранения, сущность которых зависит от исторических, культурных и национальных традиций, а также состояния экономики. Но в основе любой модели лежит отношение к существующим в обществе базовым ценностям, таким как равенство и справедливость.
В развитых странах считается бесспорным, что ресурсы здравоохранения должны распределяться справедливо. При этом можно выделить два подхода к справедливости: во-первых, справедливость возможности иметь доступ и использовать ресурсы здравоохранения и, во-вторых, финансовая справедливость, оцениваемая как бремя финансовых взносов, получаемых системой здравоохранения от различных социально-экономических групп населения3.
С методологической точки зрения, на наш взгляд, смешение понятий равенства и справедливости не вполне оправданно. Равенство можно рассматривать как частный случай справедливости, имеющий отношение только к равным долям. Справедливость же определяет, что можно признать справедливым неравенство. Например, может быть признан справедливым неравный доступ к медицинским услугам: те группы населения, у которых вероятность наступления болезни выше, должны иметь более широкий доступ к медицинским услугам. Причем понимание справедливости во многом зависит от политических взглядов. Возможно, что большинство проголосует за цель справедливости, дискриминирующую меньшинство, и это будет принято как справедливое решение.
Равенство может рассматриваться с двух точек зрения. Горизонтальное равенство предполагает равное отношение к равным, т.е. равное отношение к равным потребностям. Например, одинаковая длительность нахождения в больнице в определенном состоянии, одинаковое время ожидания получения лечения для пациентов с одинаковой болезнью, одинаковые показатели смертности с поправкой на возраст и пол.
Вертикальное равенство подразумевает ответ на следующий вопрос: должно ли быть применено, и в какой мере, разное отношение к индивидам, которые неравны, что достаточно трудно реализовать в здравоохранении.
В настоящее время в здравоохранении очень остро стоят финансовые вопросы — кто и за что будет платить? По расчетам ВОЗ, по справедливости финансовых взносов населения в систему здравоохранения Россия оказалась на 185 месте из 191 (WHO, 2000)4.
Во многих странах не подразделяют виды медицинской помощи на платные и бесплатные, что фактически подразумевается в российской программе государственных гарантий и в других документах, а само население делят по видам занятий (как в Великобритании или Австрии), или по связанным с ними финансовым возможностям (в Нидерландах).
В Великобритании ведется тщательный учет населения по шести группам занятий, начиная от занятых неквалифицированным трудом до управленцев высокого класса. У каждой группы свой уровень и структура заболеваемости и смертности, а значит, им требуются разные объемы медицинской помощи.
Можно отметить, что подобный принцип наилучшим образом подходит и для нашей страны, где наблюдается неестественно высокая и потенциально опасная дифференциация населения по доходам (так, коэффициент фондов, характеризующий дифференциацию доходов, увеличился в России с 13,9 раз в 2000 г. до 16,9 раз в 2008 г., коэффициент Джини, обозначающий индекс концентрации доходов, вырос за этот же период с 0,387 до 0,4235). Но это противоречит заложенному в программе государственных гарантий, единому для всех подходу к финансовому обеспечению оказываемых услуг здравоохранения. В зависимости от доходов и занятости, одна категория граждан должна получать помощь, финансируемую из бюджета, другая — за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС), третья — только за счет платных услуг или по линии добровольного медицинского страхования (ДМС), а четвертая — в частных клиниках, которые, как и другие коммерческие учреждения, нацелены, прежде всего, на получение прибыли, которая довольно легко может быть измерена при некотором сдерживающем влиянии врачебной этики, которую измерить достаточно сложно.
При этом вся помощь должна осуществляться на основе единых стандартов, независимо от источников финансирования и возможностей граждан, и тогда сложная и не всегда обеспеченная финансовыми средствами программа государственных гарантий просто отомрет, а социальная справедливость, которая далеко не тождественна одинаковому ко всем подходу, будет восстановлена.
В этой связи возникает вопрос о том, зачем вообще нужна программа государственных гарантий, если помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения на бесплатной основе за счет средств ОМС и других источников гарантирована Конституцией РФ. Тем более, что эту программу поручается исполнять, в том числе, государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения. Скорее всего, эта программа может служить неким временным компромиссом между тем, что продекларировано в Конституции РФ, и реальными возможностями. Все, что не входит в данную программу, должно оплачиваться (большей частью как оказание платных услуг) в тех же учреждениях. Таких видов и объемов помощи будет гораздо меньше, чем гарантированных государством. На наш взгляд, целесообразнее было бы составить и утвердить перечень негарантированных (платных) услуг и отметить, что все остальные гарантируются Конституцией и будут оказаны пациентам на бесплатной основе.
Таким образом, все это свидетельствует о довольно высоких издержках проведения преобразований в социальных отраслях российской экономики. И практически для всех субъектов внутри отраслей соотношение выгод и издержек при сохранении существующей ситуации лучше или, по крайней мере, не хуже, чем в случае ее изменения. Это является важнейшим фактором торможения реформ.
Препятствием служит и отсутствие в российском обществе достаточного широкого консенсуса в отношении целей и содержания необходимых преобразований. При этом обращает на себя внимание то обстоятельство, что объектом ведущейся критики выступает не реальное, а мнимое содержание реформ (см. табл. 1). Это, по мнению ряда исследователей, отражает наличие более глубокого конфликта в российском обществе: расхождения требований эффективности и справедливости, предъявляемых к реформам со стороны правительства, региональных властей, отраслевых сообществ, населения. | |
|
