Logo Международный форум «Евразийская экономическая перспектива»
На главную страницу
Новости
Информация о журнале
О главном редакторе
Подписка
Контакты
ЕВРАЗИЙСКИЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ English
Тематика журнала
Текущий номер
Анонс
Список номеров
Найти
Редакционный совет
Редакционная коллегия
Представи- тельства журнала
Правила направления, рецензирования и опубликования
Научные дискуссии
Семинары, конференции
 
 
 
 
Проблемы современной экономики, N 1 (45), 2013
ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ В СФЕРЕ УСЛУГ
Рыбальченко И. Е.
начальник негосударственного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть» (г. Астрахань),
кандидат экономических наук


Определение уровня потребностей населения в высокотехнологичной медицинской помощи
Автор рассматривает теоретические и методологические проблемы, решение которых необходимо для определения уровня потребностей населения в высокотехнологичной медицинской помощи. Предлагается методологический подход к постановке и решению задачи по определению потребностей в такого рода помощи
Ключевые слова: высокотехнологичная медицинская помощь, экономика здравоохранения, управление здравоохранением, планирование здравоохранения, национальный проект
УДК 614.2; ББК Р11(2)2   Стр: 195 - 198

Развитие национальной системы высокотехнологичной медицинской помощи в России требует решения большого числа сложных технологических, организационных, финансовых и т.п. проблем. Одним из важнейших аспектов в данном направлении является вопрос об определении уровня потребностей населения в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Планирование и мониторинг ВМП, ее оптимальная организация и ресурсное обеспечение будут наиболее обоснованными и эффективными, если органы управления здравоохранением будут знать, каков уровень потребностей населения в высокотехнологичных медицинских услугах. В силу важности проблемы и ее практически полной неразработанности в литературе, попытаемся наметить возможный методологический подход к ее решению.
В рамках поставленной задачи следует, прежде всего, систематизировать современные подходы к вопросу определения уровня потребностей населения в ВМП. Анализ имеющихся источников позволяет обнаружить две взаимоисключающих позиции.
Во-первых, в информационном поле (научные публикации, выступления руководителей российского здравоохранения и др.) довольно часто встречаются оценки степени удовлетворения потребностей населения в ВМП так, как будто их уровень достаточно известен. В частности:
— по данным Минздравсоцразвития России, в 2005 году уровень удовлетворенности населения Российской Федерации в ВМП составлял 24% [1];
— в дальнейшем Министр здравоохранения и социального развития Т.Голикова сообщила, что потребность населения России в ВМП в 2008 году будет удовлетворена на 45%, что в 1,5 раза больше показателя 2006 года [2];
— в начале 2009 года Т.Голикова сообщила, что высокотехнологичная помощь сегодня доступна для 60% пациентов [3];
— согласно имеющимся оценкам, уровень обеспеченности населения высокотехнологичными видами медицинской помощи в 2012 г. должен достичь 80%, а в 2013 г. повысится до 86% [4];
— в материалах совещания по вопросу развития ВМП, проведенного в октябре 2012 г. в Калининграде, фигурируют данные, которые резко контрастируют с приведенными выше цифрами. По этим данным, несмотря на ввод в строй новых мощностей по оказанию высокотехнологической медпомощи, потребность в ВМП удовлетворена менее чем на 50%, в том числе, например, в эндопротезировании суставов — на 10%, трансплантации почек — на 30%, стентировании — на 50% [5].
Во-вторых, имеются высказывания авторитетных управленцев и исследователей об отсутствии данных по уровню потребностей в ВМП:
1) В.В. Путин: «...Нужно, конечно, заниматься обследованием людей, нужно понимать, какой объём этой высокотехнологичной помощи нам нужен. Пока нет даже примерных цифр о потребности в этих высокотехнологичных операциях» [6].
2) Р.А. Хальфин, П.П. Кузнецов: «Следует отметить, что сегодня нет достоверных данных о реальных потребностях населения в ВМП. Определение количества больных, нуждающихся в оказании ВМП, в Минздравсоцразвития РФ осуществляется путем обобщения заявок органов управления здравоохранением субъектов РФ, которые, в свою очередь, определяют ее преимущественно экспертным путем, поскольку отсутствует утвержденная методика расчета». И далее: «...сегодня практически отсутствуют полные и достоверные данные как о потребностях в ВМП, так и о фактически выполненных объемах ВМП в медицинских учреждениях всех форм собственности и ведомственной принадлежности... Процедуры подготовки данных о потребностях в ВМП, представляемых ОУЗ в Минздравосцразвития России, недостаточно формализованы и регламентированы, и не обеспечивают достоверности этих сведений» [7, c.30–31].
3) В.И. Перхов: «...Количество и виды выполняемых высокотехнологичных вмешательств не столько отражают потребности населения, сколько учитывают специфику и мощности отдельных федеральных медицинских учреждений» [8, c.38].
4) В. Климин: «...Истинная потребность в этом виде помощи (ВМП — Авт.) для населения Свердловской области неизвестна» [9].
Ситуация станет еще менее определенной, если мы обратим внимание на подходы к ее решению в имеющихся источниках. Анализ действовавших на конец 2012 г. нормативных правовых актов показывает, что в правовом поле страны отсутствуют документы, регламентирующие методику определения потребностей населения в ВМП. Количество нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи пациентов в регионах определяется по результатам деятельности комиссий субъектов РФ по направлению на оказание ВМП [10].
В силу сказанного выше, первоочередной задачей становится анализ вопроса о том, как формируется тот или иной уровень потребностей в ВМП. Первоначальным шагом в этом направлении, как представляется, должен стать анализ того, как формируются контингенты граждан, которые могут обратиться за оказанием ВМП. В данном случае следует обратить внимание на несколько аспектов.
Во-первых, отграничение контингентов, нуждающихся в ВМП, в российском здравоохранении может быть формализовано только на основе регламентированного в нормативных правовых актах перечня заболеваний, для лечения которых требуются высокие медицинские технологии [11].
Во-вторых, контингент лиц, имеющих заболевания по установленным профилям (видам) ВМП существует на каждый данный момент независимо от того, были ли они соответствующим образом продиагностированы или нет. Диагноз специалистов-медиков лишь «удостоверяет» фактически существовавшую до него ситуацию с наличием (отсутствием) заболевания.
В-третьих, среди лиц, имеющих заболевания по установленным профиля (видам) ВМП, всегда будет наличествовать контингент граждан, которые не будут обращаться за медицинской помощью (например, предпочитают самолечение, не знают о возможности получения ВМП, просто не обращают внимание на свое здоровье и т.п.). Так, в соответствии с данными специального опроса, проведенного в 2010 г. Левада-центром (объем выборки — 1600 чел.), в ситуации заболевания около 40% российских граждан пытаются лечиться самостоятельно, а 15% практически не обращаются к врачам [12]. Такого рода контингенты, как представляется, нельзя рассматривать как потенциальных носителей потребности в ВМП.
В-четвертых, в рамках рассматриваемой нами проблемы наибольший интерес представляют контингенты больных, которые в принципе могут обратиться за получением ВМП, т.е. контингент ее потенциальных получателей. Его объем выражается в численности больных (чел.) на определенную дату, которые могут обратиться за получением ВМП в систему здравоохранения (в т.ч. в государственный, ведомственный или частный сектор).
В результате проведенного нами анализа далее появляется возможность рассмотреть, как формируются объемные показатели действительной потребности в ВМП в контингенте ее потенциальных получателей. Для этого рассмотрим формирование потоков получателей ВМП во времени (см. рис.1) и построим для них простую экономико-статистическую модель в виде балансового соотношения (1):
КП1 = КП0 + ПП1 – ВП1 = КП0 + (ЗД1 + ЗП1 + ПН1) – (ЗН1 + ЗО1 + ВГ1 + ВС1) (1)
где КП0, КП1 — соответственно, численность потенциальных получателей ВМП в начале и в конце отчетного периода (месяца, квартала, года).
Рис. 1. Основные потоки больных в системе оказания ВМП
Все другие показатели из уравнения (1) берутся за отчетный период (см. рис.1): ПП1 — объем «пополнений» контингента потенциальных получателей ВМП, ВП1 — объем выбытий из того же контингента, ЗД1 — лица, заболевшие за данный период по профилям (видам) ВМП и могущие обратиться за ВМП, ЗП1 — лица, заболевшие в прошлые периоды по профилям (видам) ВМП и могущие обратиться за ВМП, ПН1 — пролеченные больные с недостигнутым медицинским результатом, ЗН1 — в контингенте обратившихся за ВМП получили заключение о наличии показаний для ее получения, ЗО1 — получили заключение об отсутствии показаний для ВМП, ВС1 — выбытие в связи со смертью, ВГ1 — выбытие за границу.
Исходя из результатов нашего анализа, можно теперь сформулировать следующие определения:
Потребности в медицинской помощи — индивидуальные запросы на лечение, которые должны быть удовлетворены в рамках медицинской помощи.
Потребности в высокотехнологичной медицинской помощи — индивидуальные запросы на лечение при наличии заболеваний по установленным видам ВМП.
Объем потребностей в высокотехнологичной медицинской помощи — численность больных, получивших в течение данного периода в установленном порядке медицинское заключение о наличии показаний для ВМП.
Из сформулированных выше определений следует, что величина ЗН1 и представляет собой количественную оценку для объема потребностей в ВМП за данный отчетный период. Отметим, что введенные нами выше термины тесно коррелируют с таким используемым в научном обороте понятием, как «накопленная госпитализированная заболеваемость» (применительно, конечно, к профилям ВМП) [13, c.195–196].
С точки зрения балансирования потоков больных в уравнении (1) привлекает внимание важнейший частный случай: суммарная мощность всех систем оказания ВМП (государственной, ведомственной, частной) должна как минимум стабилизировать контингент потенциальных получателей ВМП, т.е. поступления в указанный контингент должны быть примерно равны выбытиям из него. При таком варианте в уравнении (1) должно быть КП0 КП1, отсюда получается формула (2):
ЗН1 = (ЗД1 + ЗП1 + ПН1) – (ЗО1 + ВГ1 + ВС1) (2)
Обратим внимание на то, что в предложенной выше модели величина ЗН формируется на основе заключений квалифицированных экспертов-медиков, диагностирующих каждого заболевшего в рамках установленных профилей ВМП. Например, для получения доступа к системе ВМП в государственном здравоохранении России больного, как правило, «пропускают» через две специальных комиссии, одна из которых функционирует в органе управления здравоохранением субъекта Федерации (по месту жительства больного), а другая — в ЛПУ, где предполагается оказание ВМП [14].
Проведенный анализ, очевидно, будет неполным, если далее не сделать следующий шаг и не обратиться к самостоятельному вопросу о том, как могут быть получены исходные данные для проведения необходимых расчетов на практике. Обратим внимание на ряд принципиальных моментов.
Во-первых, источником необходимых данных, к сожалению, не могут быть материалы статистики здравоохранения, т.к. данные, имеющиеся в официальных публикациях Росстата, вообще не упоминают о высокотехнологичной медицинской помощи [15]. Более того, действующим приказом Минздравосцразвития №212н от 11.03.2012 г. предусмотрено, что статистические данные по оказанию ВМП (форма №67-МО-ОУЗ и форма №67-МО-МЗ) представляются в вышестоящие инстанции только от федеральных и субъектовых ЛПУ, участвующих в оказании ВМП за счет средств федерального бюджета [16]. Таким образом, оказание ВМП по ведомственным и частным каналам в имеющейся статистике отсутствует.
Во-вторых, для решения поставленной задачи непригодны также и имеющиеся в открытом доступе материалы Минздравсоцразвития России (с середины 2012 года — Минздрав РФ) [17]. В этих цифрах отсутствуют:
а) объемы ВМП, устанавливаемые региональным ЛПУ на основе соответствующих соглашений между федеральным министерством и органом управления здравоохранением субъекта Федерации [18].
б) ведомственные и негосударственные кластеры здравоохранения, тогда как, например, по имеющимся подсчетам, 24 министерства и ведомства России (среди них — Минобороны РФ, МВД, Администрация Президента РФ и т.д.) [19], а также крупнейшие производственные организации (ОАО «Газпром», ОАО «Российские железные дороги» и т.д.) имеют собственные системы охраны здоровья. Так, например, в военно-лечебных учреждениях ежегодно оказываются высокотехнологичные виды медицинской помощи более 20 тыс. чел. только из числа контингентов Минобороны [20]. Также, по имеющимся данным, в 26 регионах России действуют крупнейшие железнодорожные клиники, в которых около 40 000 россиян ежегодно получают ВМП [21].
Дальнейший анализ показывает, что на данном этапе исследований можно наметить следующие возможности для процедур сбора исходных данных при расчетах объема потребностей в ВМП:
1) Организовать во всех имеющихся в России кластерах здравоохранения (государственном, ведомственном и частном) специальное выборочное обследование с целью определения объема и структуры контингентов (по территориям, по демографическим группам и т.д.), получивших заключение о наличии показаний для ВМП. Данное обследование, например, может быть включено как дополнительная часть при проведении намечаемых с 2013 года сплошных диспансеризаций населения. Поскольку предлагаемое обследование должно затронуть ЛПУ разной подведомственности, то его проведение возможно, видимо, только на базе специального нормативного правового акта Правительства РФ, разработку и принятие которого следует обеспечить под руководством Мини­стерства здравоохранения РФ.
Так, по данным выборочного исследования, в первую очередь, должны быть рассчитаны оценки для распространенности соответствующих заболеваний — доля жителей (по РФ и по субъектам Федерации), получивших заключение о наличии показаний для ВМП по i-му профилю, в общей численности соответствующих контингентов. Расчет ведется по формулам (3):
ДЖi = (Вi+Дi)С ; ДВi = Bi/СВ ; ДДi = Дi/СД (3)
где ДЖi, ДВi, ДДi — соответственно, доли жителей, взрослых и детей до 17 лет (ДДi), имеющих заключение о наличии показаний для ВМП,. Вi, Дi — соответственно, выборочная численность взрослых и детей, имеющих показания для ВМП, чел.; С, СB, СД — соответственно, выборочная численность обследованных жителей территории, взрослых и детей, чел.
Общий объем потребностей в ВМП i-му профилю для каждой данной территории в последующие плановые периоды определяется на основе предшествующих расчетов по формуле (4):
ЗНi = ДВi × NB + ДДi × NД = ДЖi × N (4)
где N, NВ, NД — соответственно, общая численность населения, взрослых и детей до 17 лет на данной территории согласно имеющейся демографической статистике.
2) Использовать материалы персонифицированного учета из федерального и территориальных ФОМС, которые концентрируют в своих базах данных все случаи оказания медицинской помощи за счет средств ОМС. К сожалению, высокотехнологичная медицинская помощь будет полностью отражаться в этих базах только с 2015 года, когда планируется осуществить перевод ВМП на одноканальное финансирование через систему ОМС [22].
3) Наиболее полное решение проблемы будет достигнуто при использовании первичных данных из создающейся в настоящее время Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИС). Указанную систему предполагается создать в два этапа (первый — в 2011–2012 гг., второй — в 2013–2020 гг.), при этом в рамках создания ЕГИС будет обеспечиваться прогнозирование потребности в медицинской помощи (выделено нами — Авт.) на основании данных об уровне и характере заболеваемости по различным нозологическим формам, группам населения, территориальным и другим признакам. С этой целью ЕГИС будет формировать в электронном виде первичную медицинскую документацию, включая ведение листов ожиданий и записи на прием, ведение электронной медицинской карты пациента, поддержку принятия врачебных решений и других процессов в рамках медицинской организации [23]. К сожалению, в соответствующем нормативном правовом акте достаточно подробно говорится о месте Министерства здравоохранения РФ в разработке и функционировании ЕГИС, однако, в нем нет четко сформулированных требований, которые должны предъявляться к негосударственным кластерам здравоохранения в связи с формированием ЕГИС (в приказе №364 от 28.04.2011 вообще отсутствуют упоминания о ведомственном и негосударственном здравоохранении ).
При любом способе определения показателей уровня потребностей в ВМП, одним из важнейших результатов данной работы будет обоснованное определение объемов материальных и трудовых ресурсов, обеспечивающих медицину высоких технологий. Расчеты проводятся отдельно для взрослого и детского населения, а также для всего населения в целом. Расчет норматива числа коек (Фi) на 10000 жителей по i-му профилю ВМП проводится по формуле (5):
Фi = (ЗНi × Tдл) × 10000/(Di × N) = (ДЖi × Tдл) × 10000/Di (5)
где ЗНi — объем потребностей населения в ВМП по i–му профилю (чел./год), Tдл — средняя длительность пребывания больного на койке (в днях), N — численность населения на данной территории, Di — расчетные показатели среднего числа дней занятости койки i-го профиля в году.
На следующем этапе расчетов определяется потребность во врачебных кадрах для стационарного обслуживания, исходя из числа коек на одну врачебную должность и норматива числа коек на 10000 населения и т.д.
Представляется целесообразным выдвинуть предложение о формировании в рамках ЕГИС целостной нормативной базы, обеспечивающей принятие решений по развитию системы ВМП в России. В частности, предлагается следующая структура указанной нормативной базы:
1. Нормативы развития системы ВМП:
1.1. Показатели доли населения РФ и каждого субъекта Федерации, нуждающегося в оказании ВМП (84 показателя).
1.2. Показатели доли взрослых и детей (до 17 лет), нуждающихся в оказании ВМП, в соответствующих контингентах населения (по РФ и по каждому субъекту Федерации) — всего 168 показателей.
1.3. Показатели потребности взрослых и детей по профилям ВМП (для РФ и для каждого субъекта Федерации) — всего 3360 показателей.
2. Нормативы материального и кадрового обеспечения ВМП:
2.1. Показатели общей численности больничных коек по профилям ВМП на 10000 чел. населения (население РФ в целом, взрослые, дети).
2.2. Показатели численности медицинского персонала (врачи, медсестры) на одну койку по профилям (видам) ВМП.
3. Нормативы финансовых затрат на оказание ВМП одному пролеченному больному. Например, в рамках подведомственности бывшего Минздравсоцразвития РФ на 2012 год были установлены 36 нормативов финансовых затрат по оказанию ВМП (по ее профилям и отдельным видам) [24].
4. Стандарты медицинской помощи больным по видам (профилям) ВМП.
Подводя итоги проведенному выше анализу, следует отметить, что данные об объеме потребностей в ВМП являются исходной основой для решения текущих и перспективных задач по совершенствованию системы ВМП в России. Однако, несмотря на то, что указанная система развивается в нашей стране уже более 15 лет, вопрос о расчете соответствующих потребностей не привлекал особого внимания ученых и практиков управления здравоохранением. Это положение подтверждается, например, тем, что до последнего времени в источниках не обсуждались определения для термина «объем потребностей в высокотехнологичной медицинской помощи». Четкая формулировка такого определения позволяет построить модель потоков больных, которым требуется оказание ВМП, и показать место, которое занимает в этом потоке контингент, предъявляющий запросы на помощь медицины высоких технологий. Указанная модель, в свою очередь, становится исходной основой для формирования перечня нормативов, регулирующих развитие системы ВМП в России. Окончательное решение вопроса по определению абсолютных объемов потребностей населения в высокотехнологичной медицинской помощи будет достигнуто при введении в эксплуатацию единой государственной информационной системы в здравоохранении.
Следует также выдвинуть предложение о внесении изменений в концепцию ЕГИС, где необходимо четко артикулировать информационный аспект отношений между этой системой и негосударственными (ведомственными и частными) кластерами здравоохранения.
Результаты работ по определению потребностей в высокотехнологичной медицинской помощи, несомненно, будут способствовать совершенствованию деятельности органов управления здравоохранением в России.


Литература
1. Перхов В.И. Анализ новых тенденций и организационных мероприятий в вопросах обеспечения населения Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощью. Ч.1 // Менеджер здравоохранения. — 2008. — №11. — С.21–26.
2. В 2008 году объемы высокотехнологичной медицинской помощи в России по сравнению с 2006 годом возрастут в 1,5 раза. URL: http://zdorovie.viperson.ru/wind.php?ID=434911 дата обращения: 15.09.2012).
3. Невинная И. Таблица уважения // Российская газета. — 2009. — 2 апреля.
4. Сидибе П. Урок премьера // Российская газета. — 2010. — 5 июля.
5. Медведев проведет в Калининграде совещание по вопросу развития высокотехнологичной медицинской помощи. URL: http://itartass.spb.ru/news/8346/ (дата обращения: 20.11.2012).
6. Стенографический отчёт о совещании по вопросам развития высокотехнологичных видов медицинской помощи. 23 января 2008 года. URL: http://www.kremlin.ru/appears/2008/01/23/2112_type63378 (дата обращения: 05.10.2010).
7. Хальфин Р.А., Кузнецов П.П. Высокотехнологичная медицинская помощь: проблемы организации и учета. — М., 2008. — 191 с.
8. Перхов В.И. О проблемах обеспечения населения РФ бесплатной высокотехнологичной медицинской помощью // Здравоохранение. — 2009. — №2. — С.36–45.
9. Интервью Министра здравоохранения Свердловской области. URL: http://www.mzso.ru/news/lastnews/669/49 (дата обращения: 11.12.2010).
Интервью РИА «Новости». URL: http://www.rosminzdrav.ru/health/high-tech/49 (дата обращения: 29.10.2012).
10. Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи: Приказ Минздравсоцразвития России №1690н от 28 декабря 2011 г. Доступ из справочно-правовой системы «Гарант» (дата обращения: 25.11.2012).
11. Оценки работы институтов социальной сферы. URL: http://www.levada.ru/category/rubrikator-oprosov/ (дата обращения: 15.11.2012).
12. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. — М.: Медицина, 2003. — 508 с.
13. Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы: Приказ Минздравсоцразвития России №1689н от 28 декабря 2011 г. Доступ из справочно-правовой системы «Гарант» (дата обращения: 28.11.2012).
14. Здравоохранение в России — 2011 г. URL: http://www.gks.ru/bgd/regl/b11_34/Main.htm (дата обращения: 30.11.2012).
15. О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения: приказ Минздравсоцразвития России №212н от 11 марта 2012 г. Доступ из справочно-правовой системы «Гарант» (дата обращения: 30.11.2012).
16. О плановых объемах высокотехнологичной медицинской помощи государственным бюджетным учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, и государственным учреждениям, подведомственным Российской академии медицинских наук, в 2012 году: Приказ Минздравсоцразвития России № 1673/658/79 от 27 декабря 2011 г. Доступ из справочно-правовой системы «Гарант» (дата обращения: 28.11.2012).
17. Об утверждении формы соглашения об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в 2012 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета: Приказ Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. Доступ из справочно-правовой системы «Гарант» (дата обращения: 28.11.2012).
18. Саверский А.В. Права пациентов в России: взгляд правозащитника // Медицинское право и этика. — 2003. — №1. — С.55–62.
19. Сайт Министерства обороны РФ. URL: http://www.mil.ru/848/1045/12181/index.shtml (дата обращения: 11.02.2010).
20. Нескорая помощь // Российская газета. — 2008. — 26 сентября.
Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ. Доступ из справочно-правовой системы «Гарант» (дата обращения: 10.11.2012).
21. Об утверждении концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 апреля 2011 г. №364. Доступ из справочно-правовой системы «Гарант» (дата обращения: 30.11.2012).
22. О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 декабря 2010 г. № 1248н. Доступ из справочно-правовой системы «Гарант» (дата обращения: 30.11.2012).

Вернуться к содержанию номера

Copyright © Проблемы современной экономики 2002 - 2020
ISSN 1818-3395 - печатная версия, ISSN 1818-3409 - электронная (онлайновая) версия