Logo Международный форум «Евразийская экономическая перспектива»
На главную страницу
Новости
Информация о журнале
О главном редакторе
Подписка
Контакты
ЕВРАЗИЙСКИЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ English
Тематика журнала
Текущий номер
Анонс
Список номеров
Найти
Редакционный совет
Редакционная коллегия
Представи- тельства журнала
Правила направления, рецензирования и опубликования
Научные дискуссии
Семинары, конференции
 
 
 
 
Проблемы современной экономики, N 3 (55), 2015
ПРОБЛЕМЫ МОДЕРНИЗАЦИИ И ПЕРЕХОДА К ИННОВАЦИОННОЙ ЭКОНОМИКЕ
Бляхман Л. С.
главный научный сотрудник Санкт-Петербургского государственного университета.
доктор экономических наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ


Национальное здоровье — ключевая проблема новой индустриализации
Новая индустриализация предъявляет повышенные требования к физическому и психическому здоровью трудящихся, к увеличению продолжительности их трудоспособной жизни, снижению смертности по социально обусловленным причинам. Здравоохранение превращается в ключевой сектор национальной и международной экономики. Национальное здоровье России пока не отвечает новым требованиям. России необходима коренная реформа организации охраны национального здоровья, включая не только медицину, фармакологию, производство и использование техники, медицинское страхование, но и всю систему факторов, определяющих здоровье поколений. При этом следует учесть применительно к условиям России опыт функционирования различных систем здравоохранения
Ключевые слова: новая индустриализация, национальное здоровье и его оценка, здравоохранение как сектор национальной и глобальной экономики, медицинское страхование, национальные системы охраны здоровья, реформа здравоохранения, здравоохранительный комплекс
ББК У30(2)675.23я43   Стр: 50 - 61

Введение. Новая индустриализация — массовое создание рабочих мест комплексно автоматизированного и компьютеризированного труда, обеспечивающих высокую производительность, рациональную занятость, новую ступень развития человеческого и социального капитала, предъявляет повышенные требования к физическому и психическому здоровью работников, которые распоряжаются всё более дорогой, сложной и быстродействующей техникой. Новые медицинские технологии позволяют резко улучшить национальное здоровье, снизить заболеваемость, инвалидность в трудоспособном возрасте и смертность. Однако для этого требуется коренная реформа организации здравоохранения, учитывающая новые тенденции его развития и мировой опыт.
В статье рассматриваются три основных вопроса: 1) здравоохранение как ключевой и весьма специфический сектор национальной и глобальной экономики, новые тенденции его развития; 2) национальные системы охраны здоровья и их применимость в России; 3) основные направления реформы здравоохранения России и критерии её эффективности.

Здравоохранение — ключевой сектор новой экономики, тенденции его развития. Здравоохранительный комплекс, продукт, рынок.
Национальное здоровье — потенциал жизненных сил населения, его физическое, психическое и социальное благополучие, позволяющее развивать и эффективно использовать личные способности для общественно полезной деятельности, прежде всего труда. Оно не сводится к отсутствию явных болезней, а требует также вывода человека из «третьего состояния», не позволяющего эффективно работать и полноценно выполнять сложные общественные и семейные обязанности. Здоровье в таком понимании — важнейшая часть национального богатства и человеческого капитала, оно характеризует жизнеспособность общества, эффективность его социально-экономических институтов, перспективы новой индустриализации.
Для измерения национального здоровья используются следующие результирующие (первые пять групп) и факториальные (воздействующие на результаты) показатели:
— ожидаемая средняя продолжительность в трудоспособной жизни;
— уровень смертности, в т.ч. в трудоспособном возрасте, младенческой, по социально обусловленным внешним причинам (несчастные случаи, травмы, ДТП, убийства и самоубийства, злоупотребление алкоголем и т.д.);
— рождаемость и естественный прирост населения, число бездетных женщин и абортов, в т.ч. по регионам;
— заболеваемость, инвалидность по основным причинам, связанная с этим потеря рабочего времени и доходов;
— показатели физического и психического здоровья населения: число детей, родившихся с малой массой тела и врожденными патологиями, хронически больных детей и взрослых, освобожденных или ограниченных по состоянию здоровья от воинской службы, алкоголиков, наркоманов и т.д.;
— расходы на здравоохранение, в т.ч. на профилактику, в процентах к ВВП и расходам бюджета, на душу населения, их источники;
— доступность медицинской помощи, число современных амбулаторий, стационаров, высокотехнологичных центров по отношению к численности населения по регионам, их оснащенность современной техникой, показатели ее использования, время от вызова до приезда скорой помощи, от направления до госпитализации, средний срок пребывания в стационаре;
— численность высшего, среднего и младшего медперсонала в расчете на тысячу жителей по регионам, качество их подготовки и повышения квалификации, текучесть кадров, оплата в сравнении со среднерегиональной;
— доля жителей, имеющих безопасное водоснабжение и канализацию, получающих рациональную норму питания при соблюдении социально-экологических стандартов и нормативов условий труда, прививки от наиболее опасных болезней, пищевые добавки, охват женщин квалифицированной помощью при беременности и родах.
Глобальное бремя болезней измеряется числом лет жизни, потерянных в результате преждевременной смерти, инвалидности и нетрудоспособности.
Здравоохранительный комплекс — межотраслевой сектор национальной и глобальной экономики, включающий не только медицину (госпитали, поликлиники и амбулатории, родильные дома, другие лечебные и реабилитационные учреждения, медицинскую науку), но и производство лекарств, медицин­ской техники и расходных материалов, массовую физкультуру и спорт, дома для обслуживания лиц с ограниченной трудо­способностью, социальные учреждения, пропагандирующие и помогающие обеспечить здоровый образ жизни.
По оценке английских экономистов национальное здоровье становится важнейшим предметом новой политэкономии1. Ведущие университеты мира включают в свой состав медицинские факультеты и готовят специалистов по организации и экономике здравоохранения. Во многих из них доходы от принадлежащих им сети больниц превышают все другие поступления. Как показали специальные исследования, здравоохранительная политика стала основой всей социально-экономической политики, её эффективность во многом определяет различия в национальном здоровье разных стран2.
Здравоохранительный продукт (благо) весьма разнообразен и включает материальные товары (техника, стимуляторы и протезы, лекарства и витамины, расходные материалы и т.д.) и неосязаемые услуги, потребляемые в процессе их производства. Они не могут накапливаться, складироваться, их качество можно оценить лишь через длительное время после приобретения. Эффект использования здравоохранительного продукта невозможно гарантировать, он зависит не только от производителей (качество лекарств и техники) и посредников (правильность назначений, корректность информации), но и от самих потребителей (генетика, образ жизни, соблюдение условий использования). Большинство продуктов имеет индивидуальное назначение и нередко допустимо лишь под контролем врача или в стационаре. Особое значение имеет личное доверие пациента к медперсоналу, его опыт и квалификация.
При этом рыночным продуктом не является здоровье и, тем более, жизнь человека. Выбор лекарства и метода лечения не определяется экономическими соображениями. В то же время оплата за пролеченного больного гораздо эффективнее, чем за число проведенных процедур, посещения врача, дней пребывания в больнице.
Здравоохранительный рынок не может быть полностью конкурентным, вход на него ограничен системой гослицензирования, для него характерна резкая ассиметрия информации между производителем и потребителем, между ними обычно стоит посредник (врач, фармацевт и т.д.), способный навязать ненужный или имеющий побочный эффект продукт. Между ценой и качеством продукта нет прямой связи, спрос на жизненно важные продукты отличается низкой эластичностью и зависит от платежеспособности данной группы покупателей.
Особое значение имеет разделение здравоохранительных благ на частные и общественные, для которых характерен значительный внешний эффект — воздействие их производства и потребления на третьих лиц и общества в целом. Использование общественных благ одним потребителем не препят­ствует или даже предполагает их применение обществом без дополнительных затрат. В ряде случаев потребление этих благ обязательно (вакцинация от инфекций, очистка воздуха, воды и почвы, защита от радиации и шума, эпидемий, техногенных и природных катастроф, санитарный контроль). Производство этих благ должно финансироваться бюджетом и осуществляться государственными, муниципальными и некоммерческими организациями.
Частные блага, связанные с косметологией, стоматологией, офтальмологией, личной гигиеной и т.д., не имеют существенного внешнего эффекта, не назначаются по жизненным показаниям, приобретаются по личному выбору и потребляются в домашних условиях. Они реализуются за плату, на рыночной основе, преимущественно частными фирмами. Смешанные общественно-частные блага в современных условиях должны финансироваться не только из бюджета, общественных фондов и за счет фирм, но и самими гражданами. Это избавит от избыточных посещений врачей, приобретения ненужных лекарств и т.д.
Здоровье нельзя купить, но можно произвести. Изменилась сама парадигма здравоохранения. В течение веков преобладали массовые инфекционные и паразитарные заболевания, внешними по отношению к организму причинами. Эти болезни лечились стандартными методами — массовой вакцинацией, уничтожением переносчиков инфекций и т.д. Удалось победить чуму, холеру, дифтерит, оспу, тиф, полиомиелит. В современных условиях болезнецентрическая парадигма заменяется здоровьецентрической, ориентированной на лечение индивидуальных болезней, связанных с возрастом, генетикой, экологией, образом жизни и его изменением. Для России особенно важно развитие массовой физкультуры, ограничение потребления сахара и жиров и увеличение — фруктов и овощей, доля которых в питании втрое ниже медицинской нормы, обогащение муки, молока и т.д. витаминами, железом, иодом и другими минералами. Необходимо наладить производство современных кардиостимуляторов, стентов, суставных и других протезов.
Выделяются следующие новые тенденции развития здравоохранения.
1. Превращение охраны национального здоровья в ведущий сектор экономики. В США этот комплекс доминирует по числу занятых, обогнав промышленность по объёму затрат. Экономический, экологический и демографический кризис начала XXI века обусловил высокие темпы роста и глобализацию этого сектора3. Как показало исследование Кембриджского университета, этот комплекс стал важнейшим источником роста национальной экономики. В этом секторе происходят массовые слияния и поглощения, формируется новая система контрактов и ценообразования, новая бизнес-стратегия, основанная на создании межотраслевых альянсов4.
Менеджмент организаций публичного здравоохранения стал особой отраслью экономической науки5. Американский учебник по медицинскому менеджменту выдержал много изданий6. Самостоятельной отраслью науки стал маркетинг медицинских услуг, учитывающий их двоякую роль — как рыночного товара и общественного блага, не имеющего прямой стоимостной оценки и предоставляемого в установленных законом рамках всем жителям, независимо от их покупательной способности7.
Возрастание роли здравоохранения в экономике вызвано, во-первых, ростом требований к здоровью и ответственности персонала, обслуживающего сверхдорогие робототехнические системы, обрабатывающие центры и т.д. Загрязнение окружающей среды электронными, в т.ч. высокочастотными излучениями вызывает техногенную аллергию, тахикардию, аритмию, нарушения вегетативной нервной системы. Всё более сложные информационные технологии существенно повышают интенсивность труда.
Во-вторых, снижение рождаемости, особенно в развитых странах, требует увеличения продолжительности трудоспособной жизни, а рост среднего возраста населения резко повышает расходы на медицину. В структуре болезней всё большее место занимают хронические возрастные недуги. По оценке американских экономистов, резко возрастают расходы, связанные с неизлечимыми болезнями Альцгеймера и других форм старческого слабоумия8.
В-третьих, быстро растёт стоимость медицинских приборов и оборудования, доля техников по его обслуживанию и ремонту в общей численности персонала. Здравоохранение превратилось в систему, объединяющую сферу услуг и наукоёмкую индустрию, в которой действуют различные типы государ­ственных, частных и некоммерческих публичных организаций9. Это требует новой системы измерения затрат и результатов на основе объективных данных о внешнем эффекте и опросов населения10.
2. Превращение здравоохранения в наукоёмкий и высокотехнологичный сектор экономики. Новые технологии знаменуют революцию в медицине11. Они включают:
— персональное лечение, назначение лекарств, производство генетически модифицированных продуктов и человеческих органов на основе расшифровки генома пациента;
— информационные технологии, позволяющие отказаться от бумажной документации, создать конфиденциальные базы данных, устранить дублирование анализов, развивать удалённую медицину — сбор анализов пациентов, диагноз, назначение лечения и консультации в медицинских центрах без физического присутствия пациента. Мобильный интернет, которым к 2016 г. будет пользоваться 25 млрд чел., создаст технологии телемедицины: смартфон, подключённый к интернету, обеспечит удалённый мониторинг и диагностику болезней;
— клеточные технологии, включающие использование рецепторов, передающих сигналы из межклеточного пространства, химическую модификацию молекул ДНК, не затрагивающую наследственную информацию. Тканевая инженерия с помощью магниторезонансной и компьютерной томографии позволяет получить органические объекты, состоящие из множества тонких слоёв. Биоразлагаемые материалы, гибридные наноструктуры, запускаемые в кровоток или кишечник, стимулируют заживление ран и переломов, ликвидацию опухолей, тромбов и т.д. Из клеток человека, в т.ч. стволовых, выращивается хрящ, кости, кожа, зубы. В России принятие закона о клеточной инженерии, определяющего порядок тестирования её последствий, позволит эффективно лечить диабет, гепатиты, цирроз печени и т.д.;
— предсказательная медицина позволяет не только рано обнаруживать болезни (рак на 1–2 стадиях успешно лечится), но и на основе анализа нарушений генетики и обмена веществ, анализа крови и т.д. предсказывать болезнь до появления её симптомов. Это крайне важно для лечения сердечно-сосудистых и нейродегенеративных заболеваний (болезни Альцгеймера, Паркинсона и т.д.), лечения эндокринной системы, туберкулёза, устойчивого к лекарствам;
— иммунотерапия позволяет повысить эффективность иммунной системы человека и её реакции на антитела, не прибегая к химико- и лучевой терапии, разрушающей клетки. Стимулируются сигнальные процессы, нарушаемые при старости, ожирении, депрессии, диабете, который стал болезнью современной цивилизации.
Персонализационная медицина стала возможной после расшифровки генома человека, выяснения роли более 400 белков и кодирующих их генов в организме, разработки около 3 млн низкомолекулярных органических соединений с помощью комбинаторного синтеза, развития биоэлектроники, измеряющей электропроводность тканей и электросигналы между клетками миокарда, нервных волокон и мозга. Обработка и анализ огромного массива данных проводится на основе моделирования в биологии и фармацевтике. Математическая модель позволяет найти физиологическую цепочку, которая вызывает болезнь, мишень для нового препарата, выявить прямые и побочные эффекты веществ с похожими свойствами (до сих пор лекарства не только лечат, но и калечат), резко сократить время и стоимость клинических испытаний.
В 2013 г. Нобелевская премия была присуждена за исследование механизма работы клеточной системы, позволяющего создать биоэлектронные лекарства для лечения рака легкого, простаты, молочной железы, диабета 2-го типа и других болезней. Российские ученые получили международную премию за решение проблемы целевой доставки онкологических лекарств к больной клетке.
3. Глобализация рынка медицинских услуг обусловлена массовой миграцией населения, быстрым распространением эпидемий и ведёт к росту конкуренции между национальными системами12. Исследования Всемирного банка показали, что обращение пациентов для лечения в другие страны связано с его меньшей стоимостью (жители Австрии часто лечатся в Венгрии, а южных штатов США — в Мексике), либо высоким качеством13. Этому способствует доступность информации об уровне медицинского образования и услуг в различных странах, включающая результаты представительных опросов14. Сопоставление выгод и рисков торговли медицинскими услугами привело Всемирный банк к выводу о том, что развивающиеся страны, как это делает штат Гоа в Индии, могут создать новую отрасль по обслуживанию нуждающихся в реабилитации и пожилых клиентов из стран с дорогой медициной15.
4. Возрастание роли психического здоровья населения. Это требует существенного изменения инфраструктуры здравоохранения16. По оценке психологов, в современном обществе от 1/5 до 1/3 граждан принадлежат к дистрессорному типу, для которого характерны преимущественно негативные эмоции — тревожность, раздражительность, мрачность, враждебность, гнев, замкнутость, высокий уровень стресса, а также малоподвижный образ жизни, неправильное питание, несоблюдение правил профилактики и т.д. Когнитивно-бихевиористская терапия помогает повысить уровень самооценки, научить работать в проектной команде, правильно оценивать неудачи и находить выход из сложных ситуаций.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предполагает, что к 2030 г. депрессия станет ведущей причиной нетрудоспособности в мире. По данным Центра по контролю профилактики заболеваний в Атланте, каждый девятый американец в возрасте от 12 до 18 лет принимает антидепрессанты — в 4 раза больше, чем 20 лет назад. По данным Комитета по делам ветеранов конгресса США, на одного погибшего во время боевых действий в Ираке и Афганистане солдата армии США приходится 25 ветеранов, которые по возвращении домой кончают жизнь самоубийством.
В школах в ХХ1 веке необходима организация психотерапевтического наблюдения и помощи17, включающей обучение регулированию эмоций, тренировку и когнитивную терапию18. Это особенно важно для России, которая лидирует по уровню подростковых самоубийств.
5. Экология, условия и образ жизни, культура как базисные предпосылки национального здоровья. Уровень заболеваемо­сти, по оценке ВОЗ, на 20% обусловлен генетически, на 20% зависит от медицины, а на 60% — от экологии и образа жизни, при этом роль экологии, социального неравенства и бедности, образа жизни при переходе к инновационной экономике сущест­венно возрастает. Либеральная рыночная концепция этого не учитывает19. Среди социальных детерминантов национального здоровья, по оценке ВОЗ, особое значение имеет структура питания, массовая миграция, занятость женщин, бедность сельского населения, алкоголизм и курение20. Специальные исследования посвящены анализу соотношения национальной культуры и здоровья, медицинской антропологии21.
Острая экологическая проблема — судьба Аральского моря. Четвёртый по размерам в мире внутренний водоём во второй половине ХХ века сократился по площади в 4, а по объёму воды в 10 раз и разделился на три водоёма. Повышение солёности воды привело к гибели рыбы. Всё это привело к экологической и гуманитарной катастрофе в крупном регионе, пыльные бури проникают в Сибирь. Лишь Казахстан сумел, отгородив малый Арал и дельту Сыр-Дарьи плотиной, накопить 25 млрд куб. м воды и начать возрождение рыболовства. Намечено вернуть море к г. Аральску. Туркменистан через Каракум­ский канал, проложенный до Каспийского моря, забирает воду Аму-Дарьи и намерен создать озеро в центре пустыни. Расход воды на душу населения превышает 4 тыс. куб.м в год — вдвое больше, чем в Казахстане и Узбекистане, большая её часть используется нерационально. Узбекистан также использует устаревшие водоёмкие технологии, 92% стока Аму-Дарьи уходит на полив хлопка и т.д. Проблема может быть решена только совместными усилиями.
При подготовке «Индекса экосистем мира» учитывались 87 критериев. Две трети мирового населения живут при плохой экологии. Лучше всего положение в Швеции, Финляндии, Норвегии. США разделили с Францией и Италией 25-ое место, Россия оказалась на 64 месте, позади Латвии (16), Литвы (21), Армении (36), Беларуси и Эстонии (51), но впереди Молдовы (116), Казахстана (119), Украины (127), Азербайджана (136).
На первое место следует поставить уровень доходов и качество жизни. Так, в одном из регионов Бангладеш рост среднедушевого дохода в 1966–2010 гг. со $100 до 1580 привёл, по данным ВОЗ, к снижению смертности вдвое (с 16,8 до 8,5%). Одновременно снизилась рождаемость (с 6,7 до 2,6) по отношению к числу женщин репродуктивного возраста. Изменилась структура заболеваемости, занятости (микрофинансирование привело к бурному росту малого бизнеса), питания, уровень образования. При этом улучшение качества жизни происходит благодаря персональным компьютерам, смартфонам, интернету и кабельному телевидению, расширяющим доступ к информации и развлечениям, прогрессу в здравоохранении и увеличению выбора товаров и услуг.
Укрепление национального здоровья несовместимо с социал-дарвинизмом, культом конкуренции, экономического эгоизма, престижного потребления и виртуальной «экономики впечатлений». Это ведёт к снижению численности и доходов среднего класса, росту социального неравенства, численности люмпен-пролетариата — людей, которые не имеют собственности, живут на пособия, не имеют твёрдых этических норм, не планируют своё будущее, не заботятся о своём здоровье, но используют избирательные права.
Не имеют работы 11% европейцев (более 26 млн чел.), из них 40% — более года. В Греции, Испании, Португалии без работы половина молодёжи (World of work, 9.04.2013). По данным Boston Consulting Group, домохозяйства в мире располагают финансовыми активами более $120 трлн, но более 40% из них принадлежит всего 1% семей. Такая поляризация мешает укреплению национального здоровья и превращению человече­ского капитала в главный фактор развития экономики.
Более 1,5 млрд жителей в мире имеет лишний вес из-за малой подвижности и нерационального питания. В США и Мексике ожирением страдает 34% взрослого населения, в России и Великобритании — 25%, а в вегетарианской Индии — лишь 2% (The Economist 03.01.2013). Ожирение приводит к диабету, артриту, сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Избыточное потребление сладких газированных напитков существенно повышает смертность. Население Земли ежегодно съедает 60 млрд животных. По данным ООН более 2,5 млрд чел. живут без нормальных туалетов, в т.ч. в России. Из-за связанных с этим болезней ежегодно умирает около 2 млн чел.
Национальное здоровье подрывает наркомания и пьянство. В 1913 г. Россия занимала 70 место в мире по душевому потреблению алкоголя (4,7 л), а в Западной Европе оно превышало 5 л. К 2010 г. в России эта цифра выросла до 18 л (при потреблении более 8 л начинается деградация населения). Ряд стран, особенно скандинавских, резко снизили алкоголизм, введя госмонополию на его продажу, повысив цены, развивая массовый спорт и туризм. В последние годы потребление алкоголя в городах России сократилось, но остаётся недопустимо высоким с большой долей нелегальных напитков в сёлах русских регионов, где смертность, несмотря на чистый воздух, выше чем в городах. По потреблению алкоголя Россия занимает 15–18 место в мире, уступая Ю.Корее, Ирландии, Австрии, Германии, Франции. Однако эти страны занимают 10–13 места по рейтингу здоровья, т.к. там пьют преимущественно натуральные вина и пиво за обедом, а не сомнительные крепкие напитки с самого утра.
Важное значение имеет развитие российского виноделия, позволяющего уменьшить долю крепких напитков. Из-за прежнего злоупотребления алкоголем только 20% призывников допущены к несению службы с оружием.
«Государства всеобщего благосостояния» в Европе обеспечивали бесплатное здравоохранение за счёт высоких темпов экономического роста и налогов. Бисмарк в 1880-х гг. впервые ввёл всеобщие пенсии и страхование от несчастных случаев на производстве, чтобы предотвратить массовый отъезд немецких рабочих в США. Д. Ллойд-Джордж подготовил национализацию здравоохранения в 1950-х гг. в комплексе мер по противодействию социалистической альтернативе. В ФРГ социальные расходы в 1950–1980-х гг. выросли с 1/3 до 1/2 бюджета. Государства «северной модели» (Норвегия, Дания, Финляндия, Швеция, Исландия), где сложилась особая культура отношений государства и общества, достигли наибольших успехов в охране национального здоровья благодаря высоким налогам.
В конце ХХ — начале ХХ1 века ситуация изменилась. Снизились темпы роста экономики, усилилась конкуренция с США и Японией, СССР перестал быть примером в области социальных услуг. М. Тэтчер в Англии первой сократила социальные расходы, приватизировала ряд секторов экономики, либерализировала рынок труда. В ФРГ доля государства в ВВП в 1982–1990 гг. сократилась с 52 до 46%. В Греции, где бюджет вырос до 50% ВВП из-за резкого роста расходов на пенсии (они составляли до 80% средней зарплаты), медицину и другие госуслуги, долги превысили 140% ВВП (Лента.ru 25.09.2013). Всё это привело к увеличению доли платных медицинских услуг.
6. Развитие общественно-государственно-частного партнёрства и дифференциация здравоохранения. В последние годы партнёрство, основанное на сочетании государственного финансирования, частной инициативы и общественного контроля получает всё большее распространение22. Это требует изменения действующей патентной системы, которая даёт право ТНК устанавливать монопольные цены на лекарства и ограничивать допуск к современной медицине бедных стран и социальных групп23.
В Москве государственно-частное партнерство применяется для стоматологических, перинатальных, геронтологических центров, офисов для семейных врачей общей практики при условии оказания ими части услуг по тарифам ОМС. После реконструкции или ремонта помещений они предоставляются в аренду на 20–49 лет по льготным ценам. Семейный врач тратит больше времени на профилактику и раннюю диагностику болезней, что обходится гораздо дешевле, чем их лечение. Число стационаров — юридических лиц сокращается вдвое. В системе ОМС вместо 65 останется 35 высокотехнологичных многопрофильных больниц. Это позволит сократить административный персонал и перевести часть медработников в хорошо оснащенные поликлиники.
В особую отрасль выделилась онкология, включающая комплекс болезней с различным механизмом действия, вызванных постоянными стрессами, курением, неправильным питанием, плохой экологией, генетическими нарушениями24. По данным ВОЗ, в Латинской Америке на 100 тыс.чел. в среднем приходится около 163 случаев заболеваемости разными видами рака, в США — около 300, а в Европе — 264. Уровень смертности в развивающихся странах намного выше. В странах Латинской Америки он составляет 13 смертей на 22 случая заболевания, в то время как в США умирает 13 человек из 37, а в Европе 13 из 30. По данным Онкологического центра им. Блохина в 2000- х гг. заболеваемость онкологией в России выросла в 1,5 раза, причем 1/3 умирает в течение года после диагноза из-за запоздалого обнаружения и неэффективного лечения. Россия и Украина лидируют в Европе по смертности от онкологии.
Ряд фундаментальных исследований посвящён детской заболеваемости и смертности, её связи с качеством жизни25, условиями обучения в школе26. Улучшение водоснабжения и санитарии позволило сократить младенческую и детскую смертность в развивающихся странах на 2,2 млн чел. в год (на 25 в расчёте на тысячу детей)27. Однако улучшение произошло не во всех странах.
Национальные системы здравоохранения и их эффективность.
В современном мире действует 4 вида национальных систем охраны здоровья — частно-государственная (США, ряд стран ЕС), государственно-частная (Великобритания, Россия, Германия, большинство стран Азии и Африки), публично-частная (Швеция, Норвегия, Дания, Финляндия) и государственная (Куба, Сев. Корея и др.). Каждая из них обладает преимуществами и проблемами. Так, государственная советская медицина отставала по технической оснащённости, но обеспечивала бесплатную диспансеризацию и лечение всех граждан28.
Национальные системы различаются, во-первых, структурой источников финансирования (бюджет, страховые и благотворительные фонды, выручка от продажи товаров и услуг, личные средства, отчисления работодателей), во-вторых, преобладающими формами собственности, в-третьих, системой ценообразования и контроля за качеством продукта. В Великобритании, Японии и Франции, где медстраховку имеет все население, расходы на здравоохранение составляют 8–11% ВВП, а в США, где 15% граждан страховки не имеют — 16%. При этом в США из публичных фондов покрываются 45% (более 50% составляют частные расходы), а в указанных европейских странах, а также Канаде, Германии, Швеции — 70–80% расходов.
Исследовательский центр Bloomberg оценил национальные системы здравоохранения в 145 странах, включая уровень расходов, среднюю продолжительность жизни, смертность до достижения 65 лет, число курильщиков и людей с избыточным весом, индикаторы СПИД, алкоголизм, занятия спортом, экологию, содержание холестерина и глюкозы в крови, кровяное давление. Лучшими оказались Сингапур, Италия, Австралия, Швейцария, Япония. Россия заняла 97 место из 145.
При этом в России готовы платить за хорошее медицинское обслуживание лишь 25% (в Армении, Латвии, Таджикистане, Узбекистане, Азербайджане — 80–97%). По данным опросов ВЦИОМ, не пьёт и не курит лишь 30% опрошенных, регулярно проверяет своё здоровье — 16%, занимается спортом — 15%, правильно питается — 23%. Более 35% считает, что в своих болезнях виноваты они сами, 32% — низкий уровень жизни, 30% — плохая экология, 25% — слабая квалификация медперсонала. По оценке Минздрава, на душу населения в США расходуется лекарств на 30 тыс.руб., в ЕС — 20 тыс., а в России — лишь 4 тыс., причём большинство из них импортируется. По данным Всемирного банка цены на лекарства в России в 3–4- раза выше среднемировых. В странах ОЭСР они составляют 12%, а в России 30% медицинских расходов семьи. Лекарства назначаются под воздействием рекламы и лоббизма иностранных компаний. Эффективность 40% из них не доказана. В ЕС государства возмещают 65% стоимости лекарств, а в России — лишь 22%.
Мировой атлас здравоохранения29 исходит из междисциплинарной трактовки национального здоровья и сравнивает распространение сердечно-сосудистых, психических, онкологических и других заболеваний, а также несчастных случаев, жертв преступности и т.д., в т.ч. среди детей и молодёжи, с генетическим здоровьем, культурой, условиями жизни, физической активностью, климатом, финансированием охраны здоровья.
Анализ смертности и её причин в 31 стране ОЭСР30,31 показал, что лучших результатов добились социальные государства Скандинавии, где государство оплачивает большую часть медстраховки, субсидирует дома для ухода за лицами с ограниченной трудоспособностью, семьи, которые сами обслуживают тяжело больных родственников, оплачивает дни болезни и т.д. В то же время пациентам оставляется выбор между публичными (самоуправляемыми некоммерческими) и частными медицинскими учреждениями.
Специальные исследования показали, что смертность взрослых зависит не только от объёма финансирования, но, прежде всего, от эффективной организации здравоохранения32. При этом преобладание госучреждений ведёт к длительному ожиданию назначенных медицинских услуг33. Важную роль также играют внемедицинские факторы, в т.ч. климатические изменения, связанные с увеличением в последние годы числа дней с экстремальной температурой, засух, наводнений, ураганов и т.д.34, ухудшением экологии35 и т.д.
США удалось в 1985–2012 гг. снизить число убийств (с 8 до 5 на 100 тыс. жителей) за счёт новой техники наблюдения и защиты домов, автомобилей и т.д., создания компьютерных баз данных, пеших полицейских патрулей (foot-patrol strategy). Однако резко выросло число убийств, совершенных людьми с психическими отклонениями. В Чикаго и Филадельфии оно в 4 раза выше, чем в гораздо более населённом Нью-Йорке, где лучше работает и медицина, и полиция. Рост стоимости медстраховки (в отличие от Канады, где её оплачивает государ­ство) препят­ствует созданию новых рабочих мест (The Economist 24.08.2013, p.27–28). По данным журнала Neurology, к 2050 г. почти 14 млн американцев будет страдать от болезни Альцгеймера и уход за ними потребует более $1 трлн в год.
Реформы здравоохранения в странах ЕС связаны с их неспособностью финансировать из бюджета всё возрастающие расходы. Децентрализация социальных услуг, особенно в федеративных государствах, ведёт к передаче прав и ответственно­сти за здоровье граждан в регионы и муниципалитеты36. Однако, как показал опыт Германии, это увеличивает региональные различия в уровне смертности37.
Европейские системы здравоохранения переходят к многоканальному финансированию (государство, работодатель, общественные фонды, пациенты)38. Это улучшило национальное здоровье в Польше39. Средняя продолжительность жизни в Европе в 1980–2010 гг. выросла на 5 лет — до 76 лет, в т. ч. в Германии — с 70,8 до 71,9 лет, в Швейцарии — до 82,8 лет по сравнению с 68,7 в Казахстане и 70 — в России (Medportal.ru 19.03.2013). Медианный возраст населения Германии вырос с 34,3 до 42,7 лет, а выхода на пенсию — с 57,5–60 до 67 лет. Хуже всего дела обстоят в странах со средним и низким уровнем доходов, особенно в Африке, где смертность достигает 20,1 на 100 тыс. населения (в странах с высоким уровнем доходов — 8,7, в России в 2010 г. — 18,6) (Итар-ТАСС 10.03.2013). В Китае впервые вводится национальная система медстрахования, делающая медуслуги доступными не только для работников госпредприятий и учреждений, но и для крестьян40.
Большое число исследований посвящено американской системе здравоохранения41 — самой затратной и технически оснащённой в мире и борьбе за осуществление предложенной Б. Обамой реформы42. Государство и штаты оплачивают большую часть страховки пожилых (старше 65 лет) людей и детей, медицинскую науку. Национальный институт здравоохранения США занял второе место после Пентагона по объёму финансирования, в т.ч. исследований нейронной системы головного мозга, агро- и биозащиты от болезней живых организмов, тестирования новых лекарств и методов лечения онкологических, сердечно-сосудистых, возрастных, генетических и других заболеваний.
США ежегодно тратят более $2 трлн (почти половина мирового бюджета) на высокую оплату медперсонала (у врачей — до $250 тыс. в год). Однако по средней продолжительности жизни США находятся в 4 десятке стран мира, уступая, например, Великобритании, где зарплата врачей, выплачиваемая из бюджетов всех уровней, в 2–3 раза ниже.
В США рост расходов на лечение (60% оплачивают работодатели и сами пациенты) значительно опережает увеличение зарплаты и инфляцию. Страховые взносы превысили 11% доходов семьи (ещё 34% уходит на покупку или аренду жилья, 13% — на питание). Из-за высоких расходов на медстраховку работников и пенсионеров (они превысили фонд оплаты труда) обанкротились «Дж. Моторс», «Крайслер» и многие другие компании. Большинство случаев личного банкротства также связано с невозможностью оплатить медицинские счета.
Более 46 млн американцев не имеет медстраховки, при этом комплексный анализ крови, маммография, томография обходятся по $400–500, а хирургическая операция — в $10–50 тыс. Половину затрат госпиталей и страховщиков составляют административные расходы, связанные с определением и взысканием платы за лечение. Нередко назначаются дорогостоящие, но ненужные процедуры. При этом государственные системы страхования Medicare (оплачивает 80% расходов пенсионеров) и Medicaid испытывают всё возрастающий дефицит и в ближайшие годы могут обанкротиться.
В США работают более 5700 госпиталей, 3/4 из них публичные (прибыль расходуется только на развитие госпиталя и благотворительность), а 1/4 — коммерческие. Их суммарный бюджет — $851 млрд, 31% общих расходов на медицину, составляющих 20% ВВП (2011 г.), равен 16-й крупнейшей экономике мира. День пребывания в таком госпитале обходился в 2012 г. в $4,3 тыс. — намного больше, чем в других странах (Испания и Аргентина — $500, Нидерланды и Франция — $700–800, Австралия — $1,5 тыс.) (The Economist, 29.04.2013, p.61–62).
Гарвардский университет разработал меры по снижению этих издержек на базе объединения больниц, в т.ч. коммерче­ских и некоммерческих, в медицинские сети. Они вводят единые стандарты и инфраструктуру, увеличивают инвестиции в новые технологии, снижают страховые платежи. В 2011–2012 гг. проведено более 200 слияний и поглощений. Tenet купила Vanguard за $4,3 млрд и создала сеть из 79 госпиталей и 157 клиник в 16 штатах. Сеть ИСА имеет 156 госпиталей в 20 штатах.
Ряд публикаций посвящён опыту Сингапура, где стандартная медстраховка приобретается работодателями и пациентами на свободном рынке, а дорогостоящее лечение оплачивает бюджет. Как отметил Нобелевский лауреат П. Кругман (НГ 03.09.2013), эта система не является чисто рыночной, т.к. включает жёсткий госконтроль за ценами на лекарства, движением капиталов, освоением новых технологий.
Согласно реформе, предложенной Б. Обамой, каждый гражданин, в т.ч. молодой, а также все фирмы с числом постоянных работников более 50 чел., обязаны купить на бирже медстраховку с регламентируемым объёмом услуг или заплатить штраф. Нормирование медицинских услуг по опыту Великобритании и Канады позволит сделать страхование обязательным, но снизит стоимость страховки, по данным департамента здравоохранения до 400, а для 60% пациентов — до $100 в месяц за счёт федеральных субсидий, кредитов и конкуренции 53 страховых компаний и сократит расходы Medicare за 10 лет на $716 млрд
Оценка эффективности этой реформы, проведённая журналом The Economist (21.08.2013), неоднозначна. По оценке North Western University, она приведёт к ликвидации 940 тыс. рабочих мест, поскольку фирмы МСБ будут сокращать постоянный персонал за пределы 50 чел., чтобы не платить страховку. Вырастет срок ожидания запланированной операции и встречи с врачом, будет отменено слишком дорогое по сравнению с нормативом лечение.
По оценке Гарвардского университета, напротив, увеличение числа застрахованных на 32 млн чел., снижение цены страховок за счёт жёсткого контроля и налогового кредита, принуждение к страхованию фирм торговли, гостиниц и досуга, которые до сих пор этого не делали, ежегодно будет создавать 400 тыс. новых рабочих мест. В целом, американская система, где основные издержки несут компании и население, а стоимость медицинских услуг быстро растёт, не подходит к условиям России. Однако медицинские технологии США, опыт подготовки кадров, организации НИР и больничных сетей представляет большую ценность.
Интересен опыт социальной реформы в Индии, где, по данным ООН, проживает 40% голодающих жителей мира. С 2014 г. для 800 млн чел. (2/3 населения) вводится субсидируемая поставка 5 кг пшеницы и риса на 1 человека в месяц (это обойдётся в $20 млрд, что увеличит дефицит бюджета). Строятся сети больниц из сборных конструкций, монтируемых прямо на стройплощадке, с кондиционированием только в операционных и отделениях интенсивного ухода. «Облачная» сетевая система программирования позволяет централизовать обработку томографических и рентгеновских снимков, сократить стоимость одного больничного места по сравнению со средним госпиталем США со 109 до $29 тыс., операции по коронарному шунтированию — со 110–240 тыс. до $800–1800, увеличить число коек в больнице со 160 до 1000, а число операций в неделю — с 5–10 до 12–18. При этом родственники или друзья пациента после 4-часового курса обучения выполняют простые обязанности медсестёр. Вместо импортных используются отечественные нити для швов, хирургические костюмы, средства стерилизации, простыни и т. д. Это сберегает 50–60% издержек. В итоге операции шунтирования, которые до сих пор могут себе позволить менее 10% населения Земли, становятся массовыми.
Средняя продолжительность жизни в России в конце Х1У века составляла не более 32 лет, в начале ХХ века находилась на европейском уровне при гораздо более высокой рождаемости, в 1970 г. достигла 69 лет, но в 1990-х гг. положение резко ухудшилось.. Для России характерны высокие различия в смертности мужчин и женщин, а также между регионами. Наименьшая продолжительность жизни — в Сибири и на Дальнем Востоке, наибольшая — на Северном Кавказе и в Москве. Смертность сократилась до 13,2 на тысячу населения, на 20% уменьшилась младенческая смертность. Однако, она повысилась в Новгороде и Новгородской области и в среднем по России, по данным Минздрава (Regnum, 21.11.2013), втрое превышает уровень ЕС из-за сердечно-сосудистых заболеваний, болезней кровообращения и онкологии (особенно в С. Петербурге), туберкулеза (в Ленинградской. Смоленской, Тверской, Калужской, Курской областях), ДТП (в Ленинградской, Тамбовской, Ярославской областях).
По данным Института экономики здравоохранения ВШЭ (С. Шишкин) и А. Башкатова (НГ 22.05.2013), 40% подростков до 15 лет имеют хронические болезни. Повышенное давление имело 62,5% жителей старше 50 лет. Доля работающих во вредных и опасных условиях в 2004–2010 гг. у мужчин выросла на 25%, в тяжёлых условиях — в 1,9 раза у мужчин и 2,65 раза у женщин. По результатам диспансеризации 2013 г. более 40% взрослых имеют хронические заболевания, требующие постоянного наблюдения и лечения. Около 3 млн чел. больны сахарным диабетом, в основном из-за избыточного веса и низкой физической активности. По прогнозу ВОЗ в 2012–2030 гг. с 35,6 до 65 млн в мире вырастет число людей, страдающих слабоумием, нарушением памяти, мышления, поведения, способности к самообслуживанию.
Среди стран СНГ, по данным Статкомитета СНГ, по смертности от инфекционных и паразитарных болезней на 100 тысяч населения в 2000-х гг. лидировала Украина (37 по сраванению 7,7 в Армении), от онкологии — Россия, Украина и Беларусь (188–199 по сравнению с 29–59 в Таджикистане, Узбекистане, Кыргызстане), от болезней кровообращения — эти же страны (811–1038 по сравнению с 187–355 в Центральной Азии и Азербайджане), органов дыхания — Молдова и Кыргызстан (75–79 по сравнению с 37–44 в Азербайджане и Узбекистане), органов пищеварения — Молдова (129 по сравнению с 20–33 в Армении, Узбекистане, Таджикистане). Смертность от внешних причин наиболее высока в России.
В 2006–2010 гг. расходы на здравоохранение в реальном выражении выросли в 1,4 раза (в 2013 г. — до 3,4% ВВП). Средняя продолжительность жизни выросла до 70,3 лет, убыль населения сократилась в 1,8 раза. Младенческая смертность за 10 лет сократилась на 50%. Открыто 58 перинатальных центров, выхаживающих ослабленных и недоношенных детей. Число абортов на 100 родов в 2003–2012 гг. сократилось с 230 до 50, но 1 млн женщин, по данным Минздрава, прерывают беременность из-за проблем с жильём, доходами, отсутствия мужа, наличия нескольких детей в семье. Россия перешла на критерии регистрации рождаемости, рекомендованные ВОЗ. Однако лишь коренная социальная и здравоохранительная реформа позволит достичь уровня национального здоровья, необходимого для новой индустриализации.
Основные направления социально-здравоохранительной реформы
Концепция реформы здравоохранения базируется на теории человеческого капитала — запаса обусловленных состоянием здоровья, семейным воспитанием и обучением способностей, знаний и умений, приносящих денежный и неденежный доход самому работнику, работодателю и обществу, способствуя при этом их устойчивому развитию. При этом прямое сопоставление затрат и выгод невозможно, т.к. они относятся к разным периодам времени и не могут быть выражены только в стоимостной форме. Человеческий капитал — общественная производительная сила длительного пользования с ограниченным сроком действия, она подвергается физическому и моральному износу и потому требует постоянного обновления, инвестиций в охрану здоровья, образование и профессиональную подготовку.
Количество человеческого капитала целесообразно оценивать путём умножения численности населения на среднюю ожидаемую продолжительность жизни при рождении, а его качество — на базе оценки состояния здоровья, образования, квалификации и ценностной ориентации населения (уровень социального доверия, организованности и следования общественным интересам). Ожидаемая продолжительность жизни отражает не только состояние здоровья населения, обусловленного генетикой, медициной, экологией, условиями и образом жизни, но и эффективность социально-здравоохранительной политики (насильственная смерть, смерть от ДТП, алкоголизма и наркомании, самоубийств как результата неудовлетворённости жизнью). При оценке изменения состояния здоровья измеряется динамика заболеваемости и смертности по классам болезней (младенческая патология и смертность, болезни сердечно-сосудистой, кроветворной, эндокринной, нервной и психической, мочеполовой, костно-суставной системы, новообразования, нарушения обмена веществ и иммунитета и т.д.) с учётом удельного веса данного заболевания в структуре смертности.
По расчётам экспертов Института экономики РАН, национальное богатство России в начале ХХ1 века составляло $60 трлн, из них человеческий капитал — 30 трлн (50%), природные ресурсы — 24 трлн, воспроизводимый капитал — 6 трлн Человеческий капитал разделяется на физическую (численность, здоровье и долголетие нации) и образовательно-квалификационно-ценностную составляющие. При оценке экономики здоровья сравниваются издержки и выгоды, издержки и эффект (в рамках одной программы, например снижения давления крови), издержки и нестоимостная полезность (число лет жизни с поправкой на её качество)43.
Россия уже не может войти в число ведущих стран мира по численности населения, объёму ВВП и расходам на науку, где она уступает США и Китаю в 5–10 раз. По оценке ООН, Россия занимает 41–42 место среди 109 стран по уровню образования, но лишь 65 место по развитию человеческого капитала из-за отставания в здравоохранении, а также патентной активности, охране интеллектуальной собственности. Единственная возможность сохранить глобальные позиции России — развитие человеческого капитала на базе коренных социально-институциональных реформ. Применительно к экономике здоровья здесь можно сформулировать следующие методологические принципы:
— Реформа здравоохранения — органическая часть социальной реформы, она не сводится к преобразованию медицины. Её эффект может быть достигнут лишь при качественном изменении экологии, качества и условий жизни, социальной политики.
— Здравоохранительные услуги не являются по своей природе рыночными, представляют собой одновременно и частично оплачиваемую услугу и нестоимостное общественное благо с ярко выраженным внешним эффектом. В инновационной экономике невозможна ни государственная (полностью бесплатная), ни чисто коммерческая (платная) медицина.
— Финансирование здравоохранения — важный, но не определяющий элемент реформы. Главное — изменение организационно-экономических отношений, оплата не количества услуг и процедур, а конечного результата — улучшения здоровья.
— Реформа должна быть максимально открытой, не навязывать сверху, а согласовывать интересы личности, бизнеса и общества, включать активную разъяснительную работу, создание коалиции защитников реформы.
— Комплексность и последовательность реформы требует согласования её материально-технической, организационной и кадровой составляющей, противодействия «откату» на закупку дорогостоящего оборудования через монопольных посредников.
Выделяются следующие основные направления реформы.
1. Увеличение объёма и изменение структуры финансирования. В 2008–2012 гг. финансирование здравоохранения выросло в 2,8 раза. Только в 2011–2012 гг. более 420 млрд руб. было потрачено на обновление инфраструктуры и оборудования, создание высокотехнологичных медицинских центров в регионах, программы родовых сертификатов, аудиологического скрининга, перинатальной диагностики и т. д. В 2005–2012 гг. по данным Минздрава, общая смертность сократилась на 16%, младенче­ская и материнская — на 33–36%, от болезней кровообращения — на 17%, инсультов — на 28%, туберкулёза — на 37%, острых алкогольных отравлений — на 60%, ДТП — на 26%.
Однако реформа проводилась несистемно: из-за дефицита техников дорогое оборудование используется только в одну смену или не монтируется из-за нехватки энергомощностей в больницах. Монопольные посредники, связанные с чиновниками, завышали цены на технику в 2–3 раза. В Москве реальные конкурсы позволили в 2013 г. снизить стоимость поставок оборудования и лекарств на 150 млрд руб.
Расходы на охрану здоровья в России составляют, по данным Счётной палаты, 3,5–3,7% ВВП, что меньше, чем в Беларуси (4,4%), Латвии (5,2%), не говоря уже о США, Германии (9%), Великобритании (8,1%) и других развитых странах (НГ 31.07.2013). На бесплатные медуслуги в расчёте на одного пациента отводится 7 тыс. руб. в год, что явно недостаточно и провоцирует теневые поборы. В США по данным ВОЗ, на одного гражданина тратится более $10 тыс., в Швейцарии — 5 тыс. В нездоровом состоянии граждане этих стран проводят 9% своей жизни, а в других государствах — более 14%. В России, по данным Росстата, увеличилась (с 8 до 40%) доля младенцев, родившихся больными, инвалидов в трудоспособном возрасте (до 37%). Цены на медицинские услуги растут в среднем на 20% в год. Люди старше 65 лет потребляют их в 3,5 раза больше, чем молодёжь, однако только 8% граждан, имеющих сбережения, намерены направить их на медицину.
В 2014–2016 гг. доходы российского бюджета снижаются по данным Минфина (Лента.ru 01.09.2013) на 1,7 трлн руб. Это можно компенсировать за счёт увеличения налогов на чрезмерное богатство, спекулятивные финансовые операции и вывод капиталов в офшоры. По оценке Института социальной политики, в тени (без уплаты налогов и социальных взносов) находится до 1/3 фонда оплаты труда. До 600 млрд руб. в 2013 г. было потеряно из-за оттока средств в налоговые гавани и регрессивной шкалы социальных взносов (чем выше доход, тем ниже ставка). По оценке Минздрава расходы на здравоохранение в 2013–2015 гг. уменьшатся с 3,4, до 3,0% ВВП, а к 2020 г. — до 2,5%. Исследования в Ленинградской, Костромской, Ивановской, Саратовской областях, Алтайском и Пермском краях показало, что больницы в районах с населением до 40 тыс. чел. нередко закрываются, а фельдшерские пункты не располагают транспортом, оборудованием и лекарствами. Скорая помощь не выезжает за пределы городов. Население занимается самолечением и обращается к знахарям.
Недопустимо велики региональные различия финансирования. В наилучшем положении Москва, лидирующая (наряду с Дагестаном и Ингушетией) по средней продолжительности жизни (74 года). По расчётам Института реформирования экономики (Газета.Ru 29.08.2013), бюджет Москвы на душу населения ($4,5 тыс. в год) меньше, чем в Берлине и Нью-Йорке (8–8,5 тыс.), но по расходам на медицину, образование и ЖКХ Москва превосходит эти города. На здравоохранение тратится более 13% расходов бюджета, что вместе с обязательным медицинским страхованием составляет $780 на одного жителя в год. В других регионах такой возможности нет. В отличие от других стран крупнейшие компании — налогоплательщики зарегистрированы не в малых городах, где дешевле содержание офиса, а в Москве, поскольку их финансовое положение зависит от близости к власти.
Многоканальная система финансирования национального здоровья предполагает уменьшение доли государственного финансирования с 70–80 до 50% и соответственное увеличение доли работодателей, общественных фондов и самих пациентов с учётом их доходов. По оценке А.В. Рагозина, Н.А. Кравченко, В.Б. Розанова (Ж. «Здравоохранение», 2013, №10) прямой связи между душевыми расходами на здравоохранение и национальным здоровьем нет. По данным ВОЗ, США занимает первое место по расходам, опережая Кубу в 20 раз, но уступает ей по уровню здоровья нации (33 и 28 место по мировому рейтингу). В Беларуси расходы на медицину втрое меньше, чем в России, а рейтинг здоровья выше. В России, с учетом ведомственной медицины и теневой оплаты, расходы составляют 7% ВВП — уровень Ю. Кореи и Израиля, а продолжительность здоровой жизни гораздо меньше. Все решает организация: доступность, качество и своевременность медицинской помощи, прозрачность и обоснованность затрат.
Как отмечают ведущие медики (В.П. Гришин «Сколько и как нашей медицины», НГ 28.09.2013), Россия практически отказалась от государственной модели организации медицины, поскольку половина её услуг предоставляется за явную и скрытую плату, но сохранила прежнюю организацию и финансовый механизм. На дополнительное страхование по закону тратится до 6% фонда оплаты, а на обязательное — 5,1%, причём чем выше оплата, тем меньше ставка взносов. Добровольное страхование ведут преимущественно крупнейшие компании через социальный пакет, создав свою ведомственную медицину. Основной прирост финансирования был направлен на высокозатратные высокотехнологичные услуги, в которых нуждается до 12–20% пациентов, а не на массовую медицину, включая стоматологию и лекарственное обеспечение. Деньги достались в основном производителям и в ещё большей степени — поставщикам оборудования, а также строителям, а не самим медикам и их пациентам.
Граждане, ответственные за своё здоровье, должны обладать полновесным медицинским полисом при жёстком ограничении платности услуг и цен на лекарства, реальной защите их интересов страховщиками. Заслуживает внимания предложение об объединении обязательного и добровольного страхования (в сумме это 11% фонда оплаты труда) в персональном электронном медицинском счёте, с которого пациент безналично через терминалы оплачивал бы поликлинические услуги и лекарства, а госпитальные счета покрывал страховщик.
2. Сокращение потерь от отклоняющегося поведения граждан. По оценке ВОЗ, в мире ежегодно умирает от алкоголизма 2,5 млн чел. — больше, чем от войн, СПИДа, туберкулёза и т.д. вместе взятых. В России это причина 20% смертей, хотя официально называются ДТП, травмы, убийства и самоубийст­ва, цирроз печени и т.д. По данным Г. Онищенко (Газета.Ru 02.08.2012), в России насчитывается 1,2 млн алкоголиков и 500 тыс. тяжело зависимых от алкоголя. В Швеции, Норвегии, Финляндии, Исландии, Канаде, некоторых штатах США государственная монополия на продажу алкоголя позволила снизить его общее потребление и добиться массового перехода от наиболее опасных крепких — к более лёгким напиткам. В России продиктованная организованной преступностью приватизация алкогольного рынка привела к снижению доходов бюджета (с 25 до 2–3%), росту потребления крепкого, в т.ч. теневого и низкокачественного алкоголя, финансирования преступности и терроризма.
Медицинская борьба с наркоманией включает три этапа — детоксикацию в диспансере (их в России около 150), лечение психологической зависимости от наркотика и ресоциализацию — возвращение человека в общество и его ограждение от наркоманской среды. Однако в России всего 4 государственных реабилитационных центра и с наркоучёта в связи с выздоровлением снимается только 2% пациентов (Известия 15.04.2011, с.5). Отсутствует госстандарт социальной реабилитации. Часто наркоманы не могут устроиться на работу и возвращаются в прежнюю среду. По данным ФСКН, число наркозависимых в России в 2005–2013 гг. выросло с 2 до 8 млн, а погибших среди них — с 20 до 100 тыс. Наркоманы совершают до 80% грабежей, т.к. месячная норма героина стоит 100 тыс. руб.
Основная часть наркотиков поступает из Афганистана, где действует 25 тыс. нарколабораторий, через Казахстан. После установки на одном из пропускных пунктов рентгенооборудования для выявления наркотиков поток машин сократился втрое. Однако нужное оборудование импортное и очень дорогое. Закрыть всю границу с Казахстаном невозможно. Необходимо, по опыту Швеции, наказывать не только продавцов, но и потребителей наркотиков, предлагая им на выбор тюрьму или принудительное лечение. Недопустима реклама и продажа наркокурительных смесей (спайсов), которая до сих пор ведётся в крупных городах.
По данным Роснаркоконтроля, 13% россиян употребляли наркотики, а 2% делают это постоянно. В ряде пригородов целые кварталы занимают дворы, где проживают семьи, где никто не учился, не работал и не платил налогов. Они плохо владеют русским и родным (цыганским) языком. По данным МВД, они преобладают среди осуждённых за торговлю наркотиками, но, выйдя на свободу, принимаются за старое, т.к. не имеют профессии. Принята программа социализации цыганской молодёжи. Одновременно необходимо ужесточение наказаний для организаторов наркосетей, включая конфискацию имущества.
Россия лидирует среди государств со средним уровнем благосостояния по количеству преступлений, абортов, самоубийств среди подростков, бездомных детей в расчёте на 100 тыс. населения. Источником преступности стали патрон-клиентские сети в регионах, коррупция в ЖКХ, здравоохранении и строительстве. Наибольшая преступность в расчёте на 100 тыс. жителей зарегистрирована в Забайкалье, Бурятии, республике Алтай, Приморском крае, Сахалинской и Магадан­ской обл., наименьшая — на Северном Кавказе, Тюменской и Рязанской обл. Более 65% преступников не имеют постоянного источника доходов, 40% не окончили среднюю школу (сайт Генпрокуратуры 04.04.2013). В России насчитывается 700 тыс. сирот — больше, чем в 1946 г. (в Китае с несоизмеримо большим населением их всего 600 тыс.).
Более 1/3 заключённых — наркоманы и люди с психическими отклонениями. Наряду с гуманизацией наказаний (домашний арест для тех, кто впервые совершил преступление небольшой и средней тяжести, больных социально значимыми заболеваниями), изменением условий заключения, необходимо радикальное улучшение качества жизни бедных семей.
Число самоубийств в России сократилось до 18,4 на 1000 населения, что меньше, чем в Японии (24,4), Словении (21,9), Ю. Корее (31), Литве (34,1 — Интерфакс 5.05.2012). Однако оно велико среди подростков и мужчин старше 75 лет. Мужчины заканчивают жизнь самоубийством в 4 раза чаще, чем женщины, но женщины (особенно в возрасте 45–54 лет) пытаются сделать это в 2–3 раза чаще. По данным Научного центра психиатрии им. Сербского (МК 27.07.2013), в 1990–2010 гг. покончили с собой 800 тыс. чел. Более 600 тыс. детей содержатся в детдомах, а 900 тыс. граждан — в местах заключения (250 тыс. из них — наркоманы).
По оценке Минздрава, респираторные заболевания — первые по распространённости (22% всех случаев). 300 тыс. человек теряют 5 лет жизни от употребления табака. Его сокращение на 10% увеличило бы ВВП на 90 млрд руб. (Интерфакс 3.09.2012). Россия присоединилась к антитабачной конвенции 175 стран, защищающей права пассивных жертв курения. По данным Минздрава, Россия лидирует по числу курящих (62% мужчин и 20% женщин), что сокращает среднюю продолжительность жизни на 6–9 лет и ведёт к потере 6% ВВП.
Россия занимает одно из первых мест в мире по количеству ДТП в расчёте на тысячу автомобилей, смертности и инвалидности от ДТП. Причина этого — нарушение правил дорожного движения, пьянство за рулём, плохое дорожное покрытие. Главное — очень мало дорог современного класса, не допускающих выезд на встречную полосу. Одним ужесточением наказаний эту проблему не решить.
3. Экологические условия на 1/4 определяют национальное здоровье. По оценке Министерства природных ресурсов (Эхо Москвы 27.06.2013), выбросы вредных веществ в воздух в России достигают 32 млн т, а в воду — более 16 млнкуб.м. Бытовые отходы в расчёте на одного человека составляют 350 кг в год и ежегодно растут на 3–4%. Перерабатывается только 4% (в ряде стран ЕС — 80%). До 11 млн россиян дышат воздухом, содержание вредных веществ в котором в 5 раз превышает предельно допустимую концентрацию, 8 млн находится под воздействием сверхнормативного шума, 1/3 проб поверхностной воды не соответствует гигиеническим нормам, 40–70% водопроводов находится в аварийном состоянии, 18% детских учреждений вообще не имеет канализации, а 14% — водопровода.
Число детей с хроническими заболеваниями за время учёбы увеличивается в 1,6–2 раза и лишь 33,9% из них вполне здоровы. Если в первом классе отклонения в состоянии здоровья имеют до трети детей, то к окончанию школы — почти 90%, у 18% болезни вполне серьёзные. Так, заболеваемость детей сколиозом за школьные годы возрастает в 5,7 раза, нарушение слуха — почти в 1,5 раза, до трети детей страдают желудочно-кишечными заболеваниями. Тяжёлые заболевания, приводящие к инвалидности, имеют 1,8% учащихся. В 14 лет 2/3 детей имеют хронические заболевания, Около 40% детей воспитываются в бедных семьях. До 40% призывников не могут выполнить минимальные нормативы физической подготовки, по массовому, особенно детскому спорту Россия отстаёт от многих стран.
Экологическая модернизация требует в первую очередь объективного мониторинга — прямого учёта всех выбросов и сбросов, контроля загрязнения воды и воздуха со стороны Гидрометеослужбы во всех крупных городах. Расходы на создание отрасли по переработке и безопасному сжиганию отходов вместо их захоронения на свалках и полигонах окупятся за счёт улучшения здоровья населения, снижения потерь от нетрудоспособности и затрат на ремонты, выработки тепла и энергии, полезных компонентов из отходов. По экологическому неблагополучию выделяется Московская обл., где из 210 полигонов более 150 — нелегальные мусорные свалки в отработанных карьерах и котлованах, вырублены леса для строительства коттеджей, незаконно добывались стройматериалы, загрязнены реки Москва, Ока и Клязьма. В Челябинской, Оренбургской, Свердловской, Тульской, Нижегородской обл. велики выбросы химико-металлургического комплекса.
4. Изменение условий жизни небогатых семей — важнейший фактор улучшения национального здоровья. В 2000-х гг. средний уровень жизни существенно вырос. Сократилось потребление хлеба, картофеля и сахара, выросло — мясопродуктов, рыбы и фруктов. Жилая площадь на одного человека в 1990–2010 гг. выросла, по данным Росстата, с 15,7 до 22,1 кв. м. Число собственных автомашин на тысячу жителей в 2005–2010 гг. увеличилось со 169 до 228. По оценке Центра стратегических исследований «Росгосстраха», в 2009–2012 гг. до 29% (15 млн семей) выросла доля среднего класса (с доходом более $20 тыс. в год) и до 18% (9,5 млн семей) — его верхнего слоя с доходом более $30 тыс. в год, позволяющим приобрести жильё, автомобиль, современную мебель и бытовую технику, отдыхать на курорте, оплачивать медицинские и образовательные услуги. Средняя зарплата в России к 2014 г. превысила уровень балканских стран — членов ЕС (600 евро), но в Москве она вдвое выше, чем в регионах.
Однако улучшение средних цифр не привело к сокращению числа людей (по оценке экспертов — более 10 млн), которые не имеют постоянной работы и доступа к современной медицине, живут за счёт допотопного приусадебного хозяйства, пенсий родителей, случайных приработков и т.д. Три четверти расходов на услуги в малообеспеченных семьях составляла оплата услуг ЖКХ и проезда на транспорте, но не на медицину, образование, услуги учреждений культуры и отдыха. Минимальная оплата труда до сих пор ниже прожиточного минимума, который включает лишь ограниченный набор товаров и услуг, необходимых для сохранения здоровья человека. По данным Статкомитета СНГ, доля продовольствия в семейном бюджете в таких странах как Казахстан — 38%, Россия — 32% намного выше, чем в развитых зарубежных странах.
По данным исследования Росстата (2011 г., 47,8 тыс. домохозяйств) средняя семья в России тратит в год $7918, что в несколько раз больше, чем в Китае ($1752) и странах Африки (Конго — $140), больше среднемирового уровня ($6095), но меньше, чем в Латвии ($9747), Польше ($10272) и несравнимо с США ($31.995). В жилье 1/3 россиян нет водопровода, канализации и газа. По данным опросов Левада-центра, почти половина россиян имеет деньги на нормальную еду и одежду, не борется за физическое выживание; их социальные потребности достаточно высоки и они могут стать социальной базой для модернизации. Доля россиян, которым не хватает денег на продукты питания, по данным М. Делягина (Известия 14.09.2010), сократилась с 23% в 2001 г. и 12% в 2007 г. до 9% в 2010 г. Соответственно сократилась доля бедных, которым хватает денег на еду, но не на одежду и медуслуги. Выросла доля относительно обеспеченных, которым не хватает денег лишь на товары длительного пользования и обеспеченных, которым не хватает средств лишь на покупку недвижимости и новой иномарки.
В развитых странах учитывается минимальный уровень реального потребления, а не нормы выживания. Потребительская корзина США состоит из 300 продуктов и услуг, во Франции — из 250, в том числе цветы и косметику, в Англии — 350, в том числе алкогольные напитки, табачные изделия. Кроме того, предусматриваются затраты на медицину, обустройство жилища, путешествия, отдых, содержание личного автомобиля. Конкретные исследования показали, что снижение бедности связано, прежде всего, с сокращением числа граждан, исключённых из системы высококачественных общественных услуг (social exclusion), в т. ч. медицинских. Это полностью относится к России, особенно её депрессивным регионам.
По данным Boston Consulting Group, финансовые активы России (без учёта недвижимости) составили в 2012 г. $1,3 трлн, но 40% из них принадлежит 686 семьям мультимиллионеров (110 из них — миллиардеры). По числу домохозяйств с активами более $100 млн Россия занимает 4 место в мире после США, Великобритании и Германии при многократно меньшем среднедушевом доходе. Разрыв в доходах 10% самых богатых и бедных семей вырос с 4:1 в советские годы до 16,5:1, по сравнению с 4–6: 1 в странах ЕС. Богатые семьи не пользуются услугами российского здравоохранения, лечатся, рожают, учатся, отдыхают, часто и живут за рубежом. Такое положение нетерпимо. Целесообразно ограничить разрыв в оплате руководителей и сотрудников не только для государственных и муниципальных учреждений, но и для всех организаций, как это сделано в Беларуси.
5. Коренное повышение качества подготовки, повышения квалификации, оплаты и структуры медицинских кадров. Россия занимает 5 место в мире по числу врачей на 100 тыс. жителей, превосходя в 1,5 раза показатели крупных развитых стран. Большую часть времени они тратят на отчётность и выполнение лечебных процедур, которые должен выполнять средний медицинский персонал. Необходимо перейти с бумажного на электронный документооборот, включая заполнение электронной карты больного и выписку рецептов, увеличить долю среднего и младшего персонала, обучив его обслуживанию современного оборудования и работе с компьютером.
По оценке доктора Л. Рошаля, мы движемся к «кадровой катастрофе» (МК 19.09.2013). По данным исследования Минздрава, только 35% граждан довольны состоянием медицины, только 14% медиков испытывают моральное и материальное удовлетворение от своей работы, 47% не хотят, чтобы их дети стали врачами, 37% студентов медвузов намерены уехать за рубеж или не работать в медицине. Медикам необходим социальный пакет, включающий решение жилищной проблемы, страхование угрозы жизни и здоровью, бесплатный доступ к научно-методическим услугам и т. д. Велики региональные различия в числе врачей на 10 тыс. жителей. В Санкт-Петербурге оно составило в 2011 г. 74, в Томской обл. — 65, в ХМАО — 52, а в Тульской, Тамбовской, Владимирской, Калининградской обл. — лишь 28–29.
Технологическая платформа «Медицина будущего», в которой участвует 50 вузов и 60 институтов РАН и РАМН, требует принципиально новой подготовки в области бионики, информационных, когнитивных, генетических (в перспективе их использование позволит увеличить физические и интеллектуальные возможности человека), физико-химических технологий. Нехватка специалистов особенно чувствуется в малых городах и сёлах. Доля работников здравоохранения моложе 45 лет, по данным Минздрава, в 2000–2010 гг. сократилась на 12%. Треть дипломированных врачей уходила из отрасли, а 35% целевых студентов и ординаторов не отрабатывали своё обучение.
Целевая контрактная подготовка врачей дефицитных специальностей в регионах включает отбор абитуриентов в сёлах, их финансовую поддержку во время обучения, практику в родном районе, жилищные субсидии, предоставление земельных участков, а также создание национальной системы регистрации, анализа и сертификации медперсонала, в т. ч. школьного.
По оценке Минздрава, обучение в вузах, особенно негосударственных, ведётся по методикам 30–40-летней давности. Ежегодно госвузы выпускают 22 тыс., а частные — около 30 тыс. врачей. Необходимо полное обновление учебных программ с учётом опыта ведущих университетов мира и переподготовка преподавателей 47 госвузов и 7 институтов повышения квалификации, создание современной системы среднего медобразования. На одного врача, по оценке зам.руководителя формулярного комитета РАМН П. Воробьёва (КП 20.06.2013), должно приходиться 4 специалиста среднего звена (медсестры, фельдшера, фармацевты, акушеры, медтехники и т. д.) и 5–8 парамедиков, способных заполнить историю болезни и другую документацию, вести мониторинг состояния больного, тренинг, выполнять медпроцедуры. Тогда врач в стационаре сможет обслуживать не 25–30, а 100 больных.
Сертификация и аттестация должны обеспечить обучение в течение всей жизни. После 5–6 лет обучения в вузе и ординатуре врач должен следить за новыми достижениями медицины и фармакологии, отвечать перед пациентами за качество лечения. Университетам предстоит увеличить выпуск специалистов по медицинскому менеджменту44 и предпринимательству45, науке о национальном здоровье46, обслуживанию хирургических роботов и другой современной техники.
По данным сайта Минздрава (22.08.2013), средняя зарплата врача в 2013 г. выросла на 12% и превысила 40 тыс. руб. в месяц (140% среднероссийской), у фармацевтов она составляет 22,6 тыс., у медсестёр — 22,5 тыс., у младшего медперсонала — 12,5 тыс. (рост на 14%). Однако средняя зарплата всего медперсонала в сфере ОМС составляет всего 82% среднероссийской. К 2018 г. она должна сравняться со средней в регионе, а у врачей — превысить её вдвое, но даже, если эта цель будет достигнута, многократное отставание от развитых зарубежных стран сохранится.
6. Создание институтов здоровья на предприятиях и в учебных заведениях сформирует комплексную систему здравоохранения47. В Трудовой кодекс приняты поправки, стимулирующие работодателей к охране здоровья персонала, предупреждению травм и профзаболеваний, бесплатной диспансеризации. При оценке социального пакета работники на первое место поставили оплату полиса медстрахования (40%) и обучение за счёт компании (37%), а затем уже — бесплатное питание (27%), оплату спортклубов (26%), свободный график работы (24%), беспроцентные ссуды (22%), путёвки для отдыха (21%), оплату транспорта, мобильной связи (13%) и т.д. (КП 16.03.2013). В восстановлении нуждается система оздоровления и послебольничной реабилитации, резко сокращённая в 1990-х гг. Эти учреждения не относятся к медицинским и не имеют соответствующих льгот, хотя профилактика, в частности, сердечно-сосудистых заболеваний на несколько порядков дешевле, чем их лечение.
7. Коренное реформирование медицинского страхования. Страховка, по данным Счетной палаты, покрывает лишь немногим более одной четверти расходов на госпитализацию. Остальное компенсируют региональные программы, 50 из которых дефицитны. Введение единого полиса ОМС вместо нескольких сотен региональных позволит всем гражданам РФ выбирать врача, медицинскую и страховую организацию (в Москве их более 13) в любом городе. Однако базовая корзина услуг, включая перечень бесплатных, стандарты (перечни процедур лечения) по основным болезням всё ещё не сформулированы. Поэтому система ОМС занята в основном формальной проверкой бумажной документации, перекладыванием денег из бюджета на содержание государственных и муниципальных учреждений, а не контролем за качеством услуг и снижением их стоимости.
Опыт ряда стран показывает, что конкуренция страховщиков улучшает национальное здоровье и сокращает издержки. Так, Израилю при значительно меньших затратах удалось добиться превосходства над странами ОЭСР по средней продолжительности жизни женщин (83,6 и 82,5 года), смертности на тысячу новорождённых (3,7 и 4,3), доле детей до 14 лет (28 и 15%), числу страдающих избыточным весом (16% по сравнению с 30% в США), среднем сроке пребывания в госпитале (4 и более 6 дней), числу койко-мест в больницах (1,9 и 3,4).
В России страховщики (многие из них принадлежат ино­странным акционерам) не действуют как защитники пациентов от их имени), не организуют медпомощь, а увеличивают свою прибыль за счёт 1,3% от подушного объёма страховок. По данным Л. Попович (Ж. Итоги, 2013, № 35), в 2012 г. россияне посетили врачей 1,5 млрд раз, что дало страховщикам около 10 млрд руб. прибыли. Они оштрафовали медучреждения по формальным основаниям на 25 млрд руб., но на улучшение качества лечения было потрачено только 0,1% этой суммы, 7% составило вознаграждение страховщиков, а остальное вернулось в систему ОМС. Стимулируется число обращений к врачу и койко-дней, проведённых в больнице, а не результаты лечения, а также развитие профилактической медицины и диспансеризации хронических больных без длительного пребывания в стационаре. Необходимо ввести страхование врачебных ошибок.
Концепция «единой профилактической среды» требует от страховщиков стимулирования граждан к сохранению и укреплению своего здоровья с помощью дополнительных бонусов. В возрасте до 60 лет 90% смертей от сердечно-сосудистых, онкологических, респираторных заболеваний и диабета зависит от образа жизни. Обязательная диспансеризация населения (старше 18 лет раз в 3 года) позволит выявлять не только болезни, но и риск их возникновения. Развернутый клинический и биохимический анализ крови, флюорография лёгких, УЗИ брюшной полости, измерение кровяного и внутричерепного давления, маммография и другие виды скрининга для групп риска улучшают национальное здоровье. Так, при обнаружении рака груди на 1 стадии 92% пациентов живут ещё более 20 лет (Ж. Итоги, 2013, № 62).
Страховщики должны участвовать в контроле за ценами на лекарства. Британская фармацевтическая компания Glaxo Smith Kline, входящая в четверку крупнейших в мире (около 100 тыс. сотрудников), согласилась выплатить штраф $3 млрд за нарушения порядка распространения лекарств, подкуп врачей и т.д. В России, где 70% лекарств — импорт, подобной практики нет. Реализацией и контролем за реализацией лекарств, БАД, медицинских изделий и продуктов питания занимается не единая инспекция, как в США, а разрозненно Минздрав, Росздравнадзор, Роспотребнадзор и т.д. Норматив расхода обезболивающих препаратов для онкобольных составляет всего 107 ампул по сравнению с 9 тыс. во Франции и 19 тыс. в Германии.
8. Реформа организации здравоохранения означает коренное изменение экономических отношений лечебных, страховых и других здравоохранительных учреждений, государственных и муниципальных органов, пациентов на основе чёткого определения бесплатных услуг, оценки их стоимости, реального многоканального финансирования, оценки медицины по количеству и качеству лечения больных. Как отметил В. Мау (Ведомости 22.07.2012), при этом необходимо отменить прикрепление пациента к одной поликлинике, ограничение его доступа к информации о собственном здоровье. Универсальная электронная медицинская карта, совмещающая информацию при использовании различной медтехники, позволяет не повторять диагностику при обращении в другое медучреждение и к другому врачу. Глобализация рынка медуслуг, рост спроса на эти услуги и готовности частично их оплачивать ведёт к усилению конкуренции и ответственности за результаты лечения, росту числа коммерческих организаций, способных конкурировать на мировом рынке индивидуального медобслуживания.
Это делает необходимым коренное изменение соотношения амбулаторного и стационарного лечения. В России оно составляет 30–70%, а в развитых зарубежных странах — 70–30%. По данным Л. Печатникова (Известия 27.08.2013) в Сеуле на 10 млн жителей имеется 26 тыс. больничных коек, а в Москве на 12 млн — 145 тыс. (с учётом ведомственных больниц), причём 40% находятся в стационаре для диагностики. Москвичи в 2012 г. 156 млн раз (в среднем 13 раз) обращались к врачу, 4,5 млн раз вызывали скорую помощь (1/3 от общего числа жителей), 1,9 млн раз (15% жителей) ложились в больницу.
Новая трёхзвенная система включает постановку диагноза в поликлинике шаговой доступности (они оснащены современной рентгеновской и УЗИ-техникой, магниторезонансными и компьютерными томографами). В более сложных случаях пациенты направляются в амбулаторно-поликлинический центр (при них создаются общественные советы), а высокотехнологичная помощь оказывается в специализированных стационарах. Наряду со скорой организуется неотложная помощь, проводящая процедуры на дому. Время ожидания скорой помощи в Москве сократилось с 19–20 до 14–15 минут, ожидание приёма врача по предварительной записи — с 60 до 20 мин. К 2016 г. намечено сократить ожидание планового приёма к врачу-специалисту с 14 до 7 дней, а сложных операций на сердце, по эндопротезированию суставов и т.д. — с 1–1,5 мес. до 20 дней.
Организация 90% лечения без госпитализации сделает медицину рентабельной. Стационар (на 10 тыс. населения приходится по оценке Минздрава 85 коек) необходим лишь для интенсивного лечения, лечения острых состояний и высокотехнологичной помощи. Продолжительность пребывания в больнице в 2000-х гг. сократилась, но по-прежнему выше, чем в Центральной Европе (12,4 и 9 дней). Необходимо не менее 60% врачей занять в 11,5 тыс. амбулаторий и поликлиник, организовав электронную запись для первичного приёма и единый федеральный сервер как базу информации для записи к специалистам, направления в больницу и т.д. При этом аккредитация врачей с 2016 г. сделает их, а не только учреждение, субъектом права, ответственным за свои действия.
До 2005 г. в России действовало около 20 тыс. амбулаторий и 10 тыс. государственных и муниципальных стационаров. К 2014 г. их число сократилось в 13 раз. В программы ОМС включено более 1600 частных организаций (13% их общего числа). Однако по данным Росстата 45% зданий медучреждений находятся в неудовлетворительном состоянии, а 35% оборудования требуют замены. Медорганизации должны стать юридическими лицами с собственным имуществом, отвечая за медицинские ошибки и неэтичное поведение персонала. На аутсорсинг целесообразно передать уборку помещений, стирку, приготовление еды. Медработники должны иметь пакет лицензий с указанием функций, которые они имеют право выполнять.
Приватизация в здравоохранении не сводится к отчуждению собственности, а включает создание АО со 100% участием государства и муниципалитетов, передачу активов в управление частным и профессиональным структурам на условиях, определенных контрактом.
Профессиональные организации должны участвовать в разработке медицинских стандартов, оценивать компетенцию врачей и среднего медперсонала на основе объективных критериев (протоколы о результатах лечения, дневники, отражающие объём работы и т.д.). В самых крупных городах достаточно иметь 5–6 современных больниц, объединённых в сеть с другими медучреждениями. В Москве сокращение 1/3 больничных коек позволит организовать лечение иногородних (по тарифам ОМС) и зарубежных больных, создать условия для пребывания родителей вместе с детьми, иногородних родственников, отделения стационарного ухода за пожилыми людьми и т.д. Сократится число внутрибольничных инфекций (в роддомах они достигают 15% — МК 10.07.2013).
В Ханты-Мансийском АО трёхзвенная организация медицины, в т.ч. в районах с высокой долей коренного населения (с помощью Центра санитарной авиации, вертолётов с оборудованием для реанимации, электронной системы помощи врачу, единой информационной среды и т.д.) позволило снизить коэффициент смертности до 6,3 (в среднем по России — 12,3), а коэффициент рождаемости повысить до 17,7 на тысячу жителей (в среднем по России — 13,3), увеличив естественный прирост населения до 5% в год (КП 24.07.2013). Вместо маломощных районных целесообразно организовать с учётом транспортной доступности крупные межрайонные многопрофильные комплексы и сети, а вместо квот на лечение ввести прозрачную очередь (кроме случаев срочной госпитализации). В амбулаториях это поможет устранить острую нехватку рентгенологов, лаборантов, техников и т.д.
Важное значение имеет интеграция частных клиник в общую систему здравоохранения. В Москве в концессию на 49 лет передаётся городская клиническая больница № 46. Негосударственный медцентр вложит около 4,5 млрд руб. в организацию на её базе отделений эндоваскулярной хирургии, позитронно-эмиссионной томографии, перинатального и реабилитационного. При этом 40% услуг будут оказываться по тарифам ОМС, а 60% — на коммерческой основе. Используется опыт Франции, где власти заключают договора с частными компаниями, платят им за медуслуги, но не за содержание зданий и помещений.
Сеть клиник «Мать и дитя» успешно провела IPO на Лондонской бирже, около 68% акций у председателя Совета директоров М. Курцера, остальные в свободном обращении. Сети принадлежит 15 клиник и 2 госпиталя, 2 больницы в Москве на франчайзинге, строится госпиталь в Уфе, приобретена сеть клиник в Самаре. Сеть существенно превосходит обычные роддома по показателям материнской и перинатальной смертности, заболеваемости, инвалидности, количеству удалённых маток. На одну медсестру в сети приходится 1 новорождённый, а в роддомах — 20. Капитализация сети превысила $1 млрд, в строительство и оснащение вложено более 8 млрд руб. Однако цена услуг остаётся высокой, т.к. сеть не включена в систему ОМС, а её чистая рентабельность достигает 35% (Ведомости, 08.09.2013).
Негосударственной стала стоматология — самый распространённый вид медпомощи. Однако платные услуги по первичной помощи, снятию зубных отложений, ведущих к пародонтозу, протезированию и т.д. не решают проблему. В Финляндии за 10 лет коэффициент заболеваемости снижен с 7,8 до менее 1,0 (в России он составляет 6,4) за счёт фторирования питьевой воды и молока, пропаганды правильных методов чистки зубов и т.д.
Особое значение имеет установление особого статуса высокотехнологичных специализированных центров по гемодиализу, трансплантации органов, онкогематологии, артропатиям, нейрохирургии и т.д. Они должны иметь особые медстандарты и систему финансирования. Это относится и к центрам по лечению диабета, артериальной гипертонии, различных видов онкологии, психических заболеваний.
В ряде регионов создаётся трёхуровневая система организации здравоохранения. В Татарстане в 2007–2012 гг. число больничных учреждений сократилось со 101 до 79 за счёт закрытия неприспособленных для установки современной техники. Шаговую и близкую доступность обеспечивают в городах и сёлах поликлиники, оснащённые высокотехнологичным оборудованием, модульные фельдшерско-акушерские пункты и т.д. Второй, специализированный уровень представляют 15 первичных, а высший — 2 региональных сосудистых центра для лечения острых нарушений мозгового кровообращения. В больницах разделены потоки приёма плановых, амбулаторных, экстренных и психических больных, организованы отделения краткосрочного пребывания, консультаций и диагностики, противошоковые палаты.
В Воронежской обл. создано 10 первичных и региональный центр лечения сосудистых заболеваний, скрининг риска их развития, что позволяет госпитализировать больного в течение 40–50 минут после постановки диагноза, а также травмпункты для пострадавших в ДТП, межрегиональный медицинский центр. В Ярославской обл. действуют централизованные лабораторно-диагностические центры. В Чувашии организована автобусная доставка больных в новые медицинские учреждения.
Из-за малоподвижного образа жизни 70–80% граждан России страдают от остеохондроза и болезней суставов. По данным Минздрава, смертность сельского населения от болезней системы кровообращения, ДТП, отравления алкоголем, убийств и самоубийств на 22,5% выше среднероссийской. Организация здравоохранения должна учитывать динамику структуры заболеваемости и её воздействие на смертность. По данным Минздрава (КП 09.10.2012), 30–50% пациентов поликлиник имеют психические проблемы.
Во многих регионах (Ивановская, Курганская, Тюменская, Сахалинская обл.) не снижаются инфекционные болезни, заболеваемость хроническим алкоголизмом в 2006–2011 гг. в расчёте на 100 тыс. населения снизилась с 88,9 до 66,2 (в Москве — 31,9, в Петербурге — 30,1), но остаётся высокой в Ненецком АО (168,3), Хабаровском крае и т.д. Снизилась заболеваемость сифилисом (за 10 лет с 278 до 31 на 100 тыс.чел., т.е. в 9 раз — Лента.ru 9.9.2013), туберкулёзом, число абортов (со 121 до 67 на 100 тыс. жителей), но оно велико в Магаданской (148), Псковской (101), Тверской (92) и ряде других областей (в Москве — 63, Чечне — 12). Около 15% семейных пар в России не могут иметь детей и это число растёт, т.к. из-за неправильного образа жизни число здоровых подвижных сперматозоидов у среднего мужчины сократилось, по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии, с 200–250 до 25 млн/мл.

Общие выводы
1. При переходе к социально-инновационной экономике изменяется содержание и показатели национального здоровья, развития здравоохранительного комплекса, продукта и рынка, парадигма здравоохранения, тенденции его развития, соотношение общественных и частных благ.
2. Действующие в мире системы здравоохранения имеют свои преимущества и недостатки, но не могут быть механически перенесены в Россию.
3. Обобщение высказанных в печати предложений позволяет с системных позиций определить основные направления реформы здравоохранения, включая критерии оценки ее эффективности, источники и объекты финансирования, соотношение бесплатных и платных услуг, функции ОМС, организационные формы охраны и укрепления национального здоровья.


1 Mooney G. The health of nations: towards a new political economy. L., 2012.
2 Contemporary public health: principles, practice, and policy. Holsinger J (ed.). Lexington, University of Kentucky, 2013.
3 Best S. at al. The global industrial complex; systems of domination. Langham, Md, USA, 2011. — 315 p.
4 The business of health care innovation. Burns L. (ed.). Cambridge, UK, 2021, 2nd ed.
5 Managing the public health enterprise. Baner E., Menkens A., Porter J. (eds.). Sudbury, Mass, USA, 2010. — 202 p.
6 Health services management: cases, readings, and commentary. Hovner A., McAllarney A.S., Neuhauser D. (eds.). Chicago, Ill., 2009, 9 th ed.
7 Thomas R. Marketing health services. Chicago, 2010, 2 nd ed.
8 Hoque N., McGehee M., Bradshaw B. (eds.). Applied demography and public health. N.Y., 2013.
9 Budrys G. Our systematic health care system. Langham, Md, 2012, 3 rd. ed. — 167 p.
10 Wexler B. The health care system. Detroit, Mich., 2009. — 166 p.
11 Information and communication technologies in healthcare. Jones S., Groom F. (eds.). Boca Raton, Fla, USA, 2012, 256 p.
12 The globalization of health care: legal and ethical issues. G.Cohen (ed.). Oxford, 2013.
13 Obermaier A. Cross-border purchases of health services. Wash., D.C., The World Bank, 2009.
14 Basal D. Measuring the quality of education and health services. Wash., the World Bank, 2009. — 55 p.
15 Olivier C. Trade in health services: what in it for developing countries? Wash., the World Bank, 2009. — 32 p.
16 Shatz B., Berlin R. Healthcare infrastructure: health systems for individuals and populations. L., 2011. — 287 p.
17 Price O.A., Lear J.G. School mental health services for the 21 st Century. Wash., ERIC Clearinghouse, 2008. — 102 p.
18 Macklem G. Evidence — based school mental health services: affect education, emotion regulation training, and cognitive behavioral therapy. N.Y., 2011. — 297 p.
19 Borghesi S., Vercelli A. Global sustainability: social and environmental conditions. N.Y., 2008, 272 p.
20 Social determinants approaches to public health: from concept to practice. Blas E., Sommerfels J., Kurup A.S. (eds.). Geneva, World Health Organization, 2011. — 209 p.
21 Winkelman M. Culture and health: applying medical anthropology. San Francisco, 2009. — 480 p.
22 Partnership and foundations in global health governance. Rusthton S., Williams O.D. (eds.). Houndmills, UK, 2011. — 308 p.
23 Muzaka V. The politics of intellectual property rights and access to medicines. Houndmills, UK, 2011. — 181 p.
24 Health services for cancer survivors: practice, policy and research. M.Fenerstein, P.Gant (eds.). N.Y., 2011.
25 Jordan T. Quality of life and mortality among children: historical perspectives. N.Y., 2012.
26 Beryren M.D. Child mortality in the school setting. National association of school nurses. 2010.
27 Ginther I. Water and sanitation to reduce child mortality: the impact and cost of water and sanitation infrastructure. Wash., D.C., The World bank, 2011.
28 Soviet medicine: culture, practice, and science. Bernstein F., Burton Ch., Healey D. (eds.). DeKalb, Northern Illinois University, 2010. — 294 p.
29 Circumpolar health atlas. Young T.K., Ravat R. et al (eds.). Toronto, University of Toronto, 2012. — 109 p.
30 Mortality amenable to health care in 31 OECD countries. OECD library, Paris, 2011.
31 Mortality risk valuation in environment, health and transport policies. OECD library, Paris, 2012.
32 International handbook of adult morality. Rogers R., Crimmins E. (eds.). N.Y., 2011. — 625 p.
33 Sobolev B., Kuramoto L. Analysis of waiting — time data in health services research. N.Y., 2008. — 214 p.
34 The impact of past and future climate change on global human mortality. Wash., 2012.
35 Swackhamer D., Kliny C. Review of valuing mortality risk reductions for environmental policy. Wash., D.C., 2011.
36 Federalism and decentralization in European health and social care. Greer S. (ed.). University of Michigan, USA, 2013.
37 Kibele E. Regional mortality differences in Germany. N.Y., 2013.
38 Gooijer W. Trends in EU health care system. N.Y., 2007. — 504 p.
39 Improving the health-care system in Poland. OECD library, 2012.
40 Improving China’s health care-system. OECD library, 2010.
41 Conover Ch. American health economy illustrated. Wash., D.C., 2012. — 325 p.
42 Gibson R., Prasad Singh J. The battle over health care: what Obama’s reform means for America’s future. Langham, Md, USA, 2012. — 223 p.
43 Денисова И. Экономика здоровья. // Полит.ru 21.03.2012.
44 The economics of public health care reform in advanced and emerging economies. Clements B., Coady D., Cupta S. (eds.). Wash., O.C., IMF, 2012. — 370 p.
45 Щепин О.П., Габуева Л.А. Организация и экономика предпринимательской деятельности в здравоохранении. — М.: МЦ ФУГ, 2006. — 432 с.
46 Фомина А.В. Экономика здравоохранения в современной структуре экономических знаний. Лекция // Полит.ru, 2013.
47 Лепихина Т.Л., Карпович Ю.В. Институт здоровья как элемент менеджмента человеческого капитала предприятия. // Проблемы современной экономики. — 2012. — № 4.

Вернуться к содержанию номера

Copyright © Проблемы современной экономики 2002 - 2020
ISSN 1818-3395 - печатная версия, ISSN 1818-3409 - электронная (онлайновая) версия